浅析雷鸣用小柴胡汤加味治疗老年性尿路感染

梁 雪

（四川成都中医药大学临床医学院2009级七年制·610075）

随着改革开放，中国经济持续30多年的快速发展，我国人口也逐步进人老年化社会。预计在2020年60岁以上人口已达到2.44亿以上，而在2020年以后，每隔10年就会有1个多亿的增长速度，到2050年，将要达到最大值4.37亿左右[1]。随着人口老龄化逐步进展，各种老年疾病数见不鲜，而老年性尿路感染更是临床常见疾病之一。《素问》曰：“男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭也”[2]。老年人由于脏腑功能减退，免疫能力减退，代谢紊乱，湿热外袭，加之老年人活动减少或长期卧床，导致湿热蕴结下焦，膀胱气化不利而形成尿路感染。老年性尿路感染相对较难治，具有不易治愈，反复发作，病势缠绵等特点。吾师成都中医药大学附属医院老年科雷鸣主任医师在长期临床实践中，对传统以利湿通淋，补脾益肾之主法治疗尿路感染酌以改善，以小柴胡汤加味为主治疗多种原因引起小便频数、尿痛、尿急、发热、腰痛、舌质红等症为主的尿路感染，在临床中获得不俗疗效。现将学习所得报道于下。

1 病机摘要

尿路感染多属于祖国医学“淋证”范畴，其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，其病位在膀胱与肾。巢元方在《诸病源候论》中指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”[3]。各种病因均可导致膀胱气化功能失常，人体是一个有机整体，表里内外生理相关，病理相连。换言之，五脏六腑皆对膀胱气化产生不同影响，然老年性尿路感染又因老年人的生理病理特点而具有特殊之处，故吾师在治疗老年尿路感染中，尤其重视肝胆对膀胱气化之用。《灵枢·经脉》云：“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，夹胃，属肝，络胆”[4]。湿热侵袭，肝疏泄失调，或情致所伤，气机不畅，升降失调，气行则水行，气滞则水停，气滞湿阻，亦可导致淋证发生。“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，使能调畅而不病”[5]，故吾师总结，老年性尿路感染中，五脏失调，气机枢机不利，导致三焦水道通利失常，影响膀胱气化，而发为淋证。治疗上当通畅肝胆枢机，协调脏腑功能，助膀胱气化，淋证自除。

2 选方技巧

小柴胡汤出自《伤寒论》，其组成药物：柴胡、半夏、人参（多用党参代）、炙甘草、黄芩、生姜、大枣。柴胡、黄芩入肝经，柴胡透达少阳，疏泄气机，解表退热；黄芩清胆内泄，共奏疏肝泄胆之效；又以人参（党参）、炙甘草益气健脾，半夏和胃降逆，化痰顺气；生姜、大枣调和营卫，解表达邪。而雷鸣老师在运用此方治疗尿路感染时，加以白花蛇舌草、金钱草二味药。白花蛇舌草具有清热解毒，而金钱草有利尿通淋之功。纵观全方，取其和解少阳，利尿通淋，故能调和诸脏，通利水道，恢复膀胱气化功能。

3 临床辨证要点

临床上应用小柴胡汤加味治疗老年性尿路感染时，应注意以下辨证要点：（1）在始发之时，多有外感病（多为发热、扁桃体化脓类，病情迁延不愈者）；（2）性格急躁或郁郁寡欢，多有情志内伤者；（3）有尿频，尿急，尿痛，发热，腰痛，舌质红、小便常规异常等尿路感染表现者；（4）特别注意是老年女性有妇科炎症时，即使尿路刺激征不明显，若出现排尿异常，应当高度怀疑本病。

4 病案举例

王某，女，84岁，2014年05月20日初诊：诉夜尿频、尿急5天，6次/夜，无发热、腰痛、尿痛，眠差。查尿常规提示：隐血1+，Ca70Cell/uLl,白细胞：464.9/uL，蛋白：2+ 1.0g/L，细菌：12005.3/uL，亚硝酸盐：+。西医诊断：急性尿路感染。中医诊断：淋证。吾师考虑患者为独居老人，行动迟缓，熬药不便，西药以左氧氟沙星（0.5g po qd）抗感染，碳酸氢钠片（0.3 g po tid）碱化尿液，服药1周，并嘱多饮水。2014.05.27复诊：患者诉上述症状无明显缓解，复查尿常规：白细胞：45.4/uL，细菌：27214.2 /uL，亚硝酸盐：+。患者已用抗生素1周，虽尿中白细胞下降，但自诉症状无明显缓解，不得再用抗生素以避免二次感染。查：舌质稍红，苔薄黄腻，脉沉细。予以小柴胡汤加味，方药：柴胡15g，法半夏15g，党参30g，生姜15g，大枣15g，黄芩15g，白花蛇舌草30g，金钱草30g，炙甘草6g。3剂，水煎服，2日1剂，150ml，1日3次。2014.07.04三诊：患者诉尿频次数明显减少，3次/夜，睡眠较前好转，舌红减轻。复查尿常规：20/uL，细菌：500 /uL。以上方加麦冬15g、百合15g三剂，巩固疗效。

5 讨论

现代药理证实：柴胡苷具有解热抗炎作用，黄芩能增强白细胞和网状内皮系统的吞噬功能，对多种细菌有明显抑制效果，小柴胡制剂确为一个有效的抗感染及解热方剂，其作用机制可能涉及到抗感染、增强机体免疫功能、调节下丘脑体温调节中枢、影响内生致热原的产生等多方面的作用[6]。更有研究报道：小柴胡汤对尿道致病性大肠杆菌的增殖及其对尿道上皮的粘附效应均有抑制作用，而小柴胡汤可能有抗泌尿系统感染的效应[7]。

老年人年高体虚，多脏腑功能衰退，濡养不足，或者因老年人久坐，甚至久卧，又或者因退休后生活方式的急剧改变，情致不畅，肝气郁结，影响膀胱气化，导致尿路感染。虽使用抗生素等药物后感染症状可缓解，但由于老年人基础疾病较多，身体免疫力下降，对抗生素敏感性降低，药物吸收不充分，极易反复发作，病势缠绵难愈。故在运用中医药治疗尿路感染时，必须充分考虑老年人发病特点，以恢复膀胱气化为中心，调畅肝胆气机，调畅少阳枢机为辅，不可一味采用头痛治头，脚痛治脚之法，专使用利尿通淋之品，而耗气伤津。小柴胡汤加味方中含有和解少阳、利尿通淋、扶正固本之品，助膀胱恢复气化，通畅三焦水道，使淋证自除。吾师行医近30年，在临床上颇有建树，此文仅是我在临床实习中整理老师病案所得，若有谬误，请同仁不吝指正，共为老年疾病治疗发展谋福。

[1] 刘阳，樊西宁，郭可雷.中国老龄化趋势下老年人科学健身发展策略.咸阳师范学院学报[J]2013.28(4)：112.

[2] 迟华基.内经选读[M]. 北京：高等教育出版社，2007：75.

[3] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：341

[4] 梁繁荣.针灸学[M]. 北京：中国中医药出版社，2004：133.

[5] 清·周学海.读医随笔[M]. 北京：中国中医药出版社，2007：170.

[6] 钱研，吴整军 .小柴胡汤抗感染与解热作用的实验研究.Chin J Nosocomiol VoL [J] 2008.18(4)：578.

[7] 顾本清.小柴胡汤抗尿道致病性大肠杆菌感染作用的初步观察.中国中西医结合杂志[J] 1997.17(10)：599.