许丽华主任滋阴补肾法辨治青春期功能失调性子宫出血的临床经验

陆黎娟

（苏州市中医医院·251000）

青春期功能失调性子宫出血，是指特发于青春期，由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，而生殖器官发育良好，无器质性病变存在。青春期功血的发病机制：青春期女性初潮后需1.5～6年（平均4.2年）建立完善稳定的月经调节机制。该时期的下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟，FSH呈持续低水平，中枢对雌激素的正反馈机制尚未成熟，虽有卵泡生长，但不能发育为成熟卵泡，合成、分泌的雌激素量未能达到LH释放达峰值（排卵必需释放的阈值），故无正常排卵。此外，青春期少年正处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，感情敏感脆弱，此时发育不健全的下丘脑-垂体-卵巢轴更易受到内、外环境等的多因素影响，引起排卵功能异常。月经周期、经期、经量的异常为其主要特征，表现为月经周期长短不一、经期淋漓不尽、经量过多或是不规则阴道流血等，现临床就诊患者以月经淋漓不尽为主要表现，长者可达月余。随着生活习惯的改变、社会环境的变化及学习压力的增加，本病的发生率越来越高，是妇科门诊的常见病之一。

许丽华主任医师，苏州市中医医院妇科主任，南京中医药大学兼职教授，江苏省中西医结合学会中西医妇科专业委员会委员，苏州市中西医结合学会妇科专业委员会副主任委员。擅长中西医结合诊治不孕症、盆腔子宫内膜异位症、月经失调、痛经、更年期综合征等，尤对青春期功血的中医治疗有独到的见解。本人跟师侍诊，亲聆教导，受益良多。现将许丽华主任治疗青春期功能失调性子宫出血的经验介绍如下。

1 对病因病机的认识

青春期功能失调性子宫出血多属于祖国医学的“崩漏”范畴，但又有着其特殊性。“崩”首见于《内经·素问·阴阳别论》，“阴虚阳搏谓之崩”；“漏”始见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》 ：“妇人宿有瘕病，经断未及三月，而得漏下不止者，……其瘕不去故也”。历代医家对崩漏的认识及论治源远流长，对其病因病机有较全面的论述。隋代《诸病源候论》中“劳伤气血”或“脏腑损伤”以致“冲任二脉虚损”，“不能制约经血”为主要病机，还观察到崩与漏可以相互转化；宋代《妇人大全良方·调经门》中“崩漏不止，亦由阴阳衰盛，寒热为邪”，“若经候过多，遂至崩漏”；金元时代李东垣《兰室秘藏》“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也”；明代《景岳全书·妇人规》对病因病机提出“先损脾胃，次及冲任”，“穷必及肾”，“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳搏”，“凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢”。清代《妇科玉尺》“究其源则有六大端，一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六由虚弱”。清代《女科正宗》云“心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽”。从古至今，祖国医学对青春期功能失调性子宫出血的病因病机从广泛到深化，逐步总结为崩漏病因病机，虽有在脏在经、在气在血之不同，其本在肾，病位在冲任胞宫，变化在气血，表现为子宫藏泄无度。

许丽华主任认为青春期功能失调性子宫出血属“崩漏”范畴，但更应重视青春期的生理特点，《黄帝内经》有云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极。”青春期正是处于由“二七”至“三七”之间，肾气充足与否在这段之间内起着至关重要的作用。这段时间由一个儿童向成熟女性慢慢转化，也正是由一个“纯阳之体”慢慢转化，故这段时间的阴阳转化及阴阳平衡与否与生殖轴的发育完善有着密切联系。青春期少女先天禀赋不足，肾气未充，天癸初至，冲任功能未健全，机体发育尚未成熟，加之身体正处在生长发育阶段，其生长发育旺盛，物质消耗较大，从而肾气亏虚导致肾之封藏功能失司，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泄失常发为崩漏。脾为后天之本，气血生化之源，脾肾之间有着密切联系，脾之健运、化生精微功能强健，需借助肾阳的温煦，肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微的充养才能充盛，即先天温养后天，后天滋养先天，先后天之本相辅相成，共同促进机体机能。先天之精需在后天脾气的不断充养下才能源泉不绝，滋养脏腑，固摄精血，促进机体发育成熟。若素体脾虚，或劳倦思虑，饮食不节，损伤脾气，脾气伤则血失统摄，甚则气陷，而致冲任失固，不能约制经血，发为崩漏。从阴阳上讲，纯阳之体慢慢发生转化，转化不利，肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。

2 滋阴补肾法对青春期功能失调性子宫出血的辨证施治

对于青春期功能失调性子宫出血的辨证施治，《内经》认为 “急则治其标，缓则治其本”，《丹溪心法·附余》中提出治疗崩漏的三大法则 ：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”，即暴崩之际急当塞流止血防脱 ；出血减缓后要辨证论治，求因治本 ；血止后调整月经周期，使身体恢复正常。现代医家将其总结为 “塞流、澄源、复旧”治崩三法。

许丽华主任治疗本病时尤其重视滋补肾阴，促进阴阳之间相互转化，配以健脾益气。方选两地汤加减，两地汤出自《傅青主女科》。方中生地、玄参养阴滋液，凉血清热；地骨皮泻肾火，除骨蒸；白芍养血益阴；墨旱莲滋阴补肾；首乌藤、枸杞子补肾益精；炒山药补脾肾，当归养血活血；党参、黄芪健脾益气。配合成方，共奏滋阴补肾、健脾益气之功。出血期加仙鹤草收敛止血，煅龙骨、煅牡蛎固涩止血，生地榆、大小蓟凉血止血，茜草、益母草化瘀止血，其中茜草、仙鹤草、益母草均有收缩子宫作用，诸药合用，共达止血不留瘀，化瘀不伤正，标本兼治之效。上方正是治崩三法之塞流、澄源、复旧的联合使用的体现，更兼顾了女子青春期肾中阴阳的转化，在临床应用时，根据主证稍作改动，在临床取得了较好的疗效。

3 典型病案

徐某 ，女，16岁，学生，2014年07月21日于苏州市中医医院初诊。主诉：阴道不规则出血 20天余。患者14岁初潮，周期：15～60d，经期：10～20天，量时多时少，色鲜红，有血块，无痛经，伴腰酸，乏力。患者自月经初潮后月经周期及经期均未规律，未重视未治疗，此次月经于2014年07月01来潮，量少，色红，持续至今，感头晕，有倦怠乏力等症状，遂于我院门诊就诊。症见 ：月经淋漓不尽20天余，量少，色鲜红，有血块，伴有腰酸，感头晕，有倦怠乏力感，面色少华，形体偏瘦，纳可，夜寐欠佳，大便溏，小便正常，舌红，苔薄，脉细弱。辅助检查：彩超：子宫大小：43*35*36mm，内膜厚约5cm，提示子宫附件未见明显异常，盆腔未见明显积液。中医诊断：崩漏（脾肾两虚）。西医诊断：青春期功能失调性子宫出血 。治法：滋阴补肾，健脾益气，固冲止血。方用两地汤加减 ：黄芪 15g，党参 15g，全当归 10g，炒山药 15g，炒白芍 10g，生地黄 10g，玄参 10g，墨旱莲 10g，地骨皮 10g，枸杞 10g，首乌藤 10g，炙甘草 6g，地榆炭 10g，仙鹤草 15g，茜草炭 10g，煅龙骨 30g，煅牡蛎30g。7剂，水煎服，每日1剂。患者2014年07月30日二诊，患者自诉服上药7剂后阴道出血基本停止，腰酸、乏力等症状亦改善，纳可，夜眠差，多梦，二便调，为巩固疗效给予上方基础上去地榆炭、仙鹤草、茜草炭，加炒酸枣仁 30g，合欢皮 10g。7剂，每日1剂，水煎分两次服。2014年08月06日我院门诊三诊，患者自诉服上药后诸症改善，继予原方服用，3个疗程后月经周期及经期基本正常，量色可。停药后电话随访 6月月经基本正常。