周郁鸿教授治疗老年急性白血病临床经验

周丽媛 蔡文亮 吴迪炯 周郁鸿 沈一平 俞庆宏

（浙江中医药大学 第一临床医学院·杭州 310006）

* 通讯作者：浙江省中医院 ·杭州 310006

** 浙江省中医院·杭州 310006

急性白血病是血液系统肿瘤的一种高发病，常见病。白血病的总体发病率呈稳定和缓慢增长，但是老年人，近年来白血病的发病率有增高的趋势[1]。老年人耐药现象普遍，脏器功能减退，合并多种系统疾病、免疫力低下，对传统化疗方案的耐受性低，化疗后病情容易复发，具有并发感染率及死亡率较高的特点，使得对老年白血病的临床治疗十分困难[2]。

周郁鸿教授是国家级名中医学术经验继承指导教师，博士生导师，国家中医临床研究基地血液病学科学术带头人，长期从事中西医结合血液病的临床、科研及教学等工作，尤善于中西医结合治疗各种血液系统疾病，对于各种血液病的中西医结合治疗具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。笔者有幸追随周师，成为其座下弟子，得其悉心栽培，现将其对于老年急性白血病的临床经验介绍如下：

1 病因病机

《素问·上古天真论》提到：女子七七则任脉虚，天癸竭，……男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去。周师认为老年白血病的发生与其生理特点密不可分。老年人脏元已虚，五脏六腑功能皆已衰退。肾精不足，则相火妄动，脾胃亏虚，运化失司，湿浊内蕴，以致虚邪内生，蕴积成毒。若邪毒客于骨髓，则发为血癌。故本病总体为虚实夹杂，本虚标实之证。

2 临床经验

周师认为老年白血病乃本虚标实之证，而尤以正虚为主。故治疗上主张攻补兼施，而又以扶正为主，祛邪为辅。扶正方面强调养阴填精，而尤其要注意固护肾阴。祛邪则应慎用峻猛，多予缓攻，以平和为要。周师强调师古而不泥，用法而不拘，指出应重视老年白血病的发生、发展过程，重视现代医学的治疗，中西合参，分阶段论治，详查四诊，随证施方。

2.1 攻补兼施，扶正为主

周师指出治疗老年白血病时宜注意其独特的生理病理特征，脏气衰惫、邪毒内蕴，治疗时宜应攻补兼施，而尤其要以扶正为本。《内经》曰：正气内存，邪不可干。因此在治疗上应多予扶正之品，正气得复，则贼邪自除。老年人肾衰精亏，阴虚血少，老年白血病患者往往表现为长期低热、盗汗、夜寐不佳等阴虚精亏之候。《素问·阴阳应象大论》曰：年四十而阴气自半也，起居衰矣。朱丹溪云：阳常有余，阴常不足，而于老者尤其如此。《黄帝内经》云：精不足者，补之以味。守得一分阴，则存一分真，因此，周师强调在治疗老年白血病时尤应重视养阴填精，尤其是固护肾阴的重要性，故周师在临床上常加用熟地、黄精、石斛、制首乌等能滋阴生精之品。善补阴者，阳中求阴，若堆彻滋阴之品则又恐滋腻碍胃，恋邪难除，是故周师常在方中酌加肉桂、苁蓉等温补肾阳之品为佐，以使阴液得生而泉源不竭。

周师认为在祛邪方面也同样应重视老年人的生理特征，相较于青壮年，老年人显然不能耐受味厚力峻之品。若滥用峻猛之品，则恐正不能存。即使邪气尽去，而人气弗生，了无意义。是故《黄帝内经》曰：能毒者以厚药，不能毒者以薄药。周师在临床上常予蛇舌草、猫人参、苦参、败酱草等偏于平和之品，用量宜根据患者的体质情况斟酌而定，中病即可。

2.2 中西合参，分阶段论治

周师是一位中西医结合大师，结合其数十年临床经验，指出中西医应协同发展，彼此重视，彼此配合。在中医治疗方面，周师亦非常重视患者现代医学的治疗，指出应参考现代医学的治疗周期，分阶段治疗。患者疾病初发，往往邪盛而正气尚存，此时在治疗时宜根据患者体质情况选择方案化疗，化疗期间，药毒侵袭，正邪相争，此时宜加强攻邪力度，去得一分邪毒，则守得一分正气，同时注重固护脾胃，脾胃之气存，则气血生化得源，正气可复，邪毒自除。化疗后患者邪毒已去大半，正气亏虚，此时更应加大扶正之力，以助气血化生，固护肾阴精气。其在长期的临床观察中发现，老年白血病的中医辨证以气阴亏虚型为主，治疗以益气养阴为大法，而在化疗期与化疗间期，分别予“抗白延年汤1号方”及“抗白延年汤2号方”交替序贯使用，以改善患者生存质量，提高患者化疗方案的完成率[2]。

3 医案举隅

患者，陈某某，男，81岁，因“反复头晕乏力1年余”于2014年4月就诊于浙江省中医院。经骨髓常规+活检+白血病免疫分型诊断为急性髓系白血病（AML-M2a）。拟行HAA（高三尖杉脂碱 1mg qd d1-d14+阿糖胞苷12.5mg q12h d1-d14+阿克拉霉素20mg qod d1、d3、d5）方案化疗。证见：发热，倦怠乏力，盗汗，便秘，夜寐欠安，舌红苔薄黄，脉数。证属阴虚邪恋。治当养阴益胃，扶正祛邪。拟方：蛇舌草30g，半边莲15g，败酱草15g，熟地15g，当归12g，黄芪20g，石斛9g，苦参9g，北沙参9g，生姜6g，甘草3g。化疗结束后再诊，患者自诉盗汗较前好转，现倦怠乏力明显加重，自汗出，纳呆，失眠，舌红少苔，脉细。证属气阴两虚，治当益气养阴，拟方：黄芪25g，熟地25g，当归12g，太子参12g，茯苓15g，白术12g，麦冬9g，五味子6g，黄精12g，补骨脂9g，蛇舌草15g，败酱草12g，肉桂2g，甘草6g。服药7剂后患者自汗乏力明显好转，胃纳尚可，仍感夜寐不佳，去白术、肉桂，减黄芪至15g，茯苓9g，加用远志9g，大枣12g。再服12剂后，患者夜寐好转。前方去大枣，加用菟丝子12g，苦参9g，猫人参15g，继续服用。随访。

按：首诊，患者经一系列辅助检查明确诊断为急性髓系白血病，此时邪气方盛，正气亏虚，需行化疗治疗。而中医治疗方面，亦当攻邪而无需犹豫，故予蛇舌草、半边莲、败酱草、苦参以祛邪抗肿瘤。但患者年老体弱，肾精不充，化疗之药毒峻猛，攻邪之时尤应注意扶正，予熟地、石斛、沙参益阴填精。脾胃乃后天之本，气血生化之源，药毒侵袭，伤脾碍胃，故又加姜、草护中焦之脾胃，黄芪、当归补气养血，全方补而不留邪，攻而不伤正，协助化疗以奏祛邪扶正之功。化疗结束后，因药毒之力峻猛，正气仍被损伤，气虚血弱，精髓不充，故见乏力加重，自汗出，纳呆失眠之候。此时邪毒已去大半，而正气极虚，当全力扶正为主，而祛邪为辅。予熟地、黄精、补骨脂、生脉散合用益阴填髓，补肾生精。《内经》指出：肾主水，而制于脾土，故脾为肾之主。肾为先天之本，脾胃乃后天之本，脾胃化生水谷之精能充养先天之精，故予四君子补中健脾。稍加肉桂则意在取阳中求阴之意，使阴血化生而源泉不竭。同时仍稍加蛇舌草、败酱草祛邪抗癌，以防邪毒去而往复。服7剂后，患者正气稍复，仍感夜寐不佳，此乃血不养神之故，当稍减温燥之品，加用远志、大枣沟通心肾，养血安神。再服12剂后，患者正气渐复，心神得安，此时化疗结束已近三周，故当加用苦参、猫人参等加强祛邪抗癌之功，以延长化疗间期。

4 小结

急性白血病病势凶险，预后不佳，而老年患者常合并多种基础疾病，身体状况不佳，为其治疗带来诸多不利因素，采用中西医结合治疗的方式在临床上已取得了良好疗效。周师在治疗老年白血病时，强调中西医协同，以扶正为主，扶正之时尤其重视养阴填精，而祛邪则以平和为要，不滥用峻猛之品，根据患者不同阶段，酌情调整扶正与祛邪比重，辨证施治，标本兼顾，攻补兼施，在减轻化疗毒副作用、改善生存质量、延缓生存期方面效果显著。

[1] 陈芳源.老年白血病的特点及治疗进展[J].老年医学与保健.2013，19(1),7-11.

[2] 沈慧芬，吴迪烔，周郁鸿.老年白血病中医辩治浅析[J].上海中医药杂志.2013，47（7），4-5.