甲氨喋呤、米非司酮联合中药治疗子宫肌层妊娠1例报道

杨松淞 林向荣

（铜仁市人民医院·贵州 554300）

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕[1]。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠[1]。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，是造成腹腔内出血甚至导致孕妇死亡的一个重要原因。近年由于多次剖宫产史、人流、药流、引产及盆腔炎症的增加，使异位妊娠发病率逐年上升。超声广泛应用于临床和快速敏感的血清β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测，使异位妊娠的早期诊断成为可能，也为异位妊娠的保守治疗奠定了基础[2]。本文对应用甲氨喋呤、米非司酮及中药联合保守治疗子宫肌层妊娠1例的临床疗效进行观察，现报道如下。

1 临床资料

已婚青年女性，38岁，孕12产4，平产4次，人工流产4次，药物流产2次，引产1次。患者末次月经2014年10月23日。停经35天开始出现阴道流血，前3天月经量、色、质同平素月经，尔后量开始减少，褐色，护垫可，淋漓未净，时感下腹隐痛，无明显恶心、呕吐等早孕反应，自认为月经来潮，未引起重视。2014年12月17日因不规则阴道流血20余天入院。入院体查：体温37°、脉搏80次/分、呼吸21次/分、血压90/60mmHg，时感下腹隐痛，无明显反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。妇查：外阴正常，阴道少许血性分泌物，宫颈轻微举摆痛，阴道后穹窿触痛，子宫前位，轻压痛，双侧附件轻压痛。辅查：血β-HCG16369.01mIU/mL，尿HCG阳性，阴道B超示子宫大小正常、宫内宫外未见明显孕囊结构、子宫底部偏左侧肌层混合性回声包块大小约2.3*2.2cm2、子宫直肠窝未见明显液性暗区、子宫底部偏左侧肌层混合性包块周边可见丰富的环状彩色血流信号。入院后完善相关检查，向患者及家属交代目前病情，建议行手术治疗，但患者仍有生育要求，患者及家属强烈拒绝手术，要求药物保守治疗，告知患者及家属在保守治疗过程中可能会出现子宫破裂，急性大出血，甚至危及生命，患者及家属表示理解，仍要求药物治疗，故暂予药物保守治疗，动态监测血β-HCG及盆腔B超，必要时手术治疗。

2 治疗方法

2.1 甲氨喋呤

（注射剂0.1g/支，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026443）50mg/m2单次肌肉注射。

2.2 米非司酮

（片剂25mg/片，北京紫竹药业，国药准字H10950003）50mg/12h，2次/d，连续3d为1个疗程。

2.3 中药内服

根据患者症状，结合舌脉，辨证为异位妊娠未破损期之胎元阻络型，治拟活血化瘀、杀胚消癥。处方：丹参15g，赤芍15g，桃仁10g，三棱10g，莪术10g，皂角刺20g，路路通30g，蜈蚣1条，天花粉30g，黄芪20g，炙甘草6g，水煎服，100ml/次，2次/d，连续服用30d为1个疗程。

严密观察患者生命征、腹痛及阴道流血情况。首次服药后第3天复查血β-HCG15076.93mIU/mL，因血β-HCG下降≤15%，患者病情稳定，故重复使用甲氨喋呤单次肌肉注射，米非司酮1个疗程口服，中药内服。首次服药后第7天复查血β-HCG8884.13mIU/mL，阴道B超见包块缩小（大小约2.0*1.8cm2），腹痛、阴道流血症状减轻。首次服药后第12天复查血β-HCG4210.15mIU/mL。首次服药后第19天复查血β-HCG1533.67mIU/mL，阴道B超见包块缩小（大小约1.5*1.2cm2）。首次服药后第26天复查血β-HCG576.46mIU/mL，尿HCG弱阳性，阴道B超见包块缩小（大小约1.2*1.1cm2）、盆腹腔无积液，生命征正常，无明显腹痛及阴道流血，签字出院，门诊定期监测直至血β-HCG水平下降至正常，复查阴道B超包块缩小消退。出院后第7天门诊复查血β-HCG179.86mIU/mL，尿HCG阴性。出院后第16天门诊复查血β-HCG32.85mIU/mL，阴道B超见包块缩小（大小约0.9*0.6cm2）。出院后第39天门诊复查血β-HCG4.8mIU/mL，阴道B超见包块缩小（大小约0.6*0.4cm2）。电话随访，2015年03月18日月经来潮。

3 讨论

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠[1]。近年来国内外报道异位妊娠发生率呈上升趋势[3]，但由于急救医疗体系的完善，诊断和治疗技术的进步，尤其是高敏感度的放射免疫测定β-HCG与B型超声诊断层的普及，在异位妊娠发生严重出血之前即能诊断，80%的异位妊娠患者在未破裂前能得到诊断，异位妊娠的早期诊断为非手术治疗创造了条件和时机[4]。

甲氨喋呤是叶酸类抗代谢药，通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合使其失活，阻断二氢叶酸向有生物活性的四氢叶酸转化，以抑制核苷酸的生成，抑制胚胎DNA、RNA和蛋白质的合成，从而抑制胚胎滋养细胞增生，最终使胚胎脱落、死亡[5]。

米非司酮是一种主要作用于子宫的孕激素受体拮抗剂，可产生较强的抗孕酮作用[6]，从而使蜕膜和绒毛膜组织发生水肿、变性、坏死以至分离，同时可抑制滋养细胞增殖，降低黄体生成素水平，抑制胚胎生长并促进排出死胎，达到终止妊娠的目的[7]。

中药丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术破血通络，路路通、皂角刺加强散结通络之功，蜈蚣、天花粉杀胚，黄芪益气，炙甘草调和药性，诸药合用，共奏活血化瘀、杀胚消癥之效。

子宫肌层妊娠是一种少见的异位妊娠，应引起重视，做到早期诊断，早期治疗。该病例通过药物保守治疗避免了手术及术后并发症，减少盆腔操作可能产生的炎性疾病，最大限度的提高了生育率，毒副作用较小，操作简便。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：51.

[2] 郑文玲.血清B-HCG浓度变化与异位妊娠保守治疗的临床研究[J].实用临床医药杂志，2008，12（3）：105.

[3] 张碧云，罗喜平，彭秀红等.1996-2005年异位妊娠发病趋势分析[J].中国妇幼健，2008，23(2)：181-183.

[4] 蔺昕燕，王长智.甲氨喋呤联合米非司酮治疗异位妊娠临床观察[J].当代医学，2009，15(7)：32-33.

[5] Halperin R，Vaknin Z，Schneider D，et al.Conservative management of ectopic pregnancy with fetal cardiacactivity by combined local and systemic injection of methotrexate[J].Gynecol Obstet Invest，2003，56(3)：148.2.

[6] 杨文静.甲氨喋呤联合米非司酮宫外孕保守治疗疗效观察[J].中外医疗，2011，11(31)：107-108.

[7] 谢福会.药物治疗异位妊娠疗效观察[J].临床合理用药，2012，3(5)：65-66.