研究生妇科内镜培训带教体会

张全华，林忠，郭潇，王珊（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁　530000）

研究生妇科内镜培训带教体会

张全华，林忠，郭潇，王珊
（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁530000）

关键词：研究生；内镜培训；妇科

内镜诊疗有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效确切等优点，目前已深受外科医师和广大患者的认可和欢迎［1］。而研究生课程虽对内镜诊疗有所涉及，但没有完整、系统地学习，对器械的结构和应用原理了解甚少，对内镜的了解及操作处于入门阶段。笔者已在妇科内镜培训基地工作多年，有丰富的内镜培训经验。现就妇科研究生内镜培训带教探讨如下。

1　理论学习

我们会要求每个妇科研究生进行妇科腔镜的理论学习，包括观摩手术操作及器械的使用原理，设备的调护，器械的维修，器械消毒与保养，器械操作时的自感不适及调整等。①观摩手术:可以使研究生尽快地了解手术操作的流程及常用手术器械的用途及器械的使用；②接触器械:了解器械的结构，常见器械故障的维修，了解妇科腹腔镜与宫腔镜发展历史与现状，仪器设备的使用规程、原理和常见故障的排查，器械的规范化消毒及保养和维护，手术器械的基本操作方法和技巧，常见手术并发症发生机制与防范，以及宫腹腔镜手术围手术期管理等；③手术录像的应用:在研究生了解宫腔镜、腹腔镜的使用后，配合手术录像，进一步让研究生了解在手术操作时的注意事项及手术器械在实际手术中的应用。经过理论学习，研究生基本可以建立起对腹腔镜、宫腔镜的一般了解，有强烈的学习渴望，急迫地想要掌握这门技术，对宫腔镜及腹腔镜的操作有强烈的信心。

2　模拟器操作练习阶段

本阶段为腹腔镜操作练习的重要阶段。在练习各个项目之前，告知研究生每个练习项目的任务和目的，并逐步在腹腔镜模拟训练器下进行简单的、逐步增加操作难度的练习。

2.1拾豆训练此为初级练习阶段，练习者一手（左右手交替练习）用腹腔镜止血钳拾起豆子移动10~15 cm后放入开口直径为1 cm左右的容器内。练习时因操作重复枯燥，失误颇多，研究生很快变得烦躁。因此要告诉研究生不能操之过急，戒骄戒躁，同时鼓舞研究生多练习，练习时掌握手指力度和夹豆位置，手眼协调能力通过训练提高了就能顺利完成动作。此阶段一般经过1~2周左右时间即可熟悉，顺利地通过考核。

2.2套圈训练此为较有难度的练习阶段，主要是训练操作者的手眼协调能力及定向移动能力。具体过程为:操作者一手（左右手交替练习）用腹腔镜器械拾起直径约4 mm的胶圈，套入直径约2 mm的长柱体。从钳夹套圈到放到固定高度、位置的操作过程中，移动范围较大，操作钳摆动幅度增加，操作钳伸缩较前一阶段练习稍有增多，刚开始研究生会感觉不适，在前一阶段练习的基础上，先让学员慢慢地操作，顺利完成10次左右后，让研究生自己把握，加快操作速度，一般均可很好地完成操作任务。本阶段的练习相对较容易，一般经过1周左右时间即可熟练完成操作。

2.3缝合打结训练此为难度较高的练习阶段，具体过程为:首先是在模拟箱内的送取针线和持针器持针的练习；其次是缝合阶段的练习，训练腔镜下的贯穿缝合、“8”字缝合、连续缝合；最后是打结的练习，要求打四个正结，双手持针器及分离钳皆能打结，此项训练为整个操作训练的难点。研究生刚开始往往要花10~20min才能完成一次缝合、打结，经过2周左右的反复训练后可逐渐提高速度，达到考核要求。通过系统的模拟训练箱中拾豆、缝合打结等操作练习，既可以熟悉腹腔镜各种器械的不同功能，适应手术器械的杠杆操作原理，又能克服失去手的感觉和二维平面图像带来的不适［2］。本阶段练习的难点有两点，首先是双手的配合操作，前面练习时均可单手完成，到本阶段时需要双手的配合，研究生在刚开始练习时，双手不能很好地配合在一起，操作时显得笨拙，所需的练习时间较多；其次是更精细的操作练习，前两个操作练习阶段钳夹的物体较针线粗大，当在本阶段练习的初级阶段时，因对针线的夹持感觉不适，需要时间适应，同时对针方向把握不好，不能很好地把握针的入出口部位，延长了操作时间。在本阶段练习时，首先告知研究生双手操作时的配合要领，其次告知研究生练习时的持针部位及针头、针体的方向，慢慢熟练后，研究生也可很好地把握好缝针的入出口部位。

2.4宫腔镜检查及手术操作首先要熟悉宫腔的解剖及病理形态，给研究生观看既往手术患者的录像及图片，了解正常的宫腔形态及内膜表现，对比异常的宫腔形态及内膜病变，使研究生能够有直观的视觉对比；其次在宫腔镜操作练习时，主要培养二维视觉下的方向感及手对宫腔镜操作器械的控制。动作要求先缓慢，刚开始，研究生对进出镜头的力度把握不好，往往出现用力过大或过小，使宫腔显示不全、不清，影响操作的进程，当研究生能把握好力度之后，慢慢地凭自我感觉进镜、退镜速度，保证画面清晰，保证操作的简单合理。在检查双侧宫角时需要将镜头与光纤垂直，并向操作者欲观察的方向相反地调节镜头尾部。宫腔镜手术操作练习时，需对器官组织的弹性变型、回缩、出血以及操作者可以感受到使用器械的触觉变化及力进行反馈，练习宫腔镜环状电极切割、针状电极分离、滚球电极点面止血及宫腔内特定目标切割技巧等。本阶段练习时，研究生常常自感操作简单，但在实际练习时对切割的力度及深度把握不严，在实际手术时，极易造成严重的手术并发症。因此在练习时，告知研究生要尽可能规范练习，规范操作，并尽可能在切割时逐步、少量地进行，形成良好的操作习惯，减少手术并发症的发生。

3　动物器官组织的应用

动物实验是一种非常有效的腔镜手术技术培训方式，与临床贴合较近，使动物实验组学员可以更快地投入到真正的临床手术实践中，完成整个学习循环［3］。重视腹腔镜下动物组织模拟操作训练，不仅能使研究生熟悉腹腔镜系统的结构和性能，初步掌握基本操作技能，激发学习热情，而且能很大程度上缩短培训所需时间，达到理想的培训效果［4］。

3.1猪心猪心有天然的空腔，经由腹主动脉置入腹腔镜，猪心内空腔形态与宫腔类似，可以应用宫腔镜在猪心内行模拟宫腔镜探查术、宫腔镜电切术、宫腔镜下的止血，熟悉宫腔镜的基本操作以及宫腔镜下的二维平面及宫腔镜器械的操作感。因已有既往的操作练习，研究生在本阶段操作时，能够较好地把握，操作较为熟练，但仍会出现操作过快或切割过深等问题，需及时纠正这种不当的操作习惯。

3.2猪肠在模拟训练中采用填充血液或者有色液体的猪小肠，在操作箱内行切开、缝合、打结训练，可达到比较真实的训练效果，为进一步的训练打下基础。另可以将猪血、鸡血或有色液体灌入猪大肠，并放入冰块或者质地稍硬材料，模拟子宫肌瘤的切开或宫外孕手术孕囊的切开取出等手术。在本练习中，研究生首先可以感受在切开组织时的手感及镜下的观察，逐渐把握合适的切开深度；其次练习缝合时，可感受进针阻力大小及进出针的部位，缝合线的力度大小，提高缝合效率，掌握缝合力度。刚开始，研究生对缝合间距把握不好，告知研究生缝合的间距并提醒研究生缝合打结时的力度把握要点及注意事项，防止缝合时将组织撕裂。

3.3鸡肠及鸡尾的应用鸡肠可以替代猪小肠模拟宫外孕手术中在输卵管部分的手术，效果明显。鸡尾，俗称鸡屁股，大部分被丢弃，因其有解剖分层，在模拟训练时，可以模拟子宫肌瘤的切开及取出，效果明显。

4　临床操作

当以上练习阶段完成后，研究生基本在腹腔镜及宫腔镜下都具有一定的操作能力，可逐步地让研究生参与到临床的手术操作中，但应该从最简单、最基本的操作开始，逐步地度过适应期，达到安全、规范的操作。这个时期，研究生会有恐惧心理或操之过急的思想，带教老师要注意观察研究生的心理变化和手术操作过程，发现问题及时提醒及鼓励，一般做到“手不离手”的操作，即术者的手不离开研究生操作的手，以便及时纠正，也可让研究生在操作中有明确的手感体验。

妇科内镜诊疗技术已经在临床上得到了广泛的应用，逐渐成为妇科手术医师必须掌握的基本技能。在腔镜的临床教学过程中，从基本的理论开始，到腔镜的模拟练习是个逐步深入的学习过程，既要给予研究生充分的鼓励，严格要求训练，又要安慰其因眼手协调性带来的心浮气躁，同其亲切交流，传送经验。妇科研究生在经过了有效、系统地培训后，理论水平得到提高，进一步了解了内镜的适应症和禁忌症，可以熟练地组装器械，熟悉器械工作原理，掌握内镜的基本操作，为以后进一步的临床内镜手术打下坚实基础。

参考文献

［1］戴途，李建平，金慧涵，等.浅谈腹腔镜手术医师的技能培训［J］.中国医疗管理，2005，11（25）:51.

［2］Aggarwal R，Moorthy K，Darzi A，et al.Laparoscopic skills training and assessment［J］.Br J Surg，2004，91（21）：1549-1558.

［3］欧彤文.腹腔镜操作训练教学方法的研究［J］.首都医科大学学报:社会科学版，2012（增刊）：356-360.

［4］杨飞，湛海伦，卢扬柏，等.重视腹腔镜下动物组织模拟训练在腹腔镜培训中的作用［J］.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版，2012，6（2）：95-99.

（编辑汤敏华）

中图分类号：R713

文献标识码：B

文章编号：2095-4441（2015）02-0127-02

收稿日期:2014-11-14