HIV/AIDS合并深部型真菌感染研究概况

莫燕燕，陆惠洁，黄艳芬（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁　530021）

HIV/AIDS合并深部型真菌感染研究概况

莫燕燕，陆惠洁，黄艳芬
（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁530021）

关键词：HIV；AIDS；真菌感染；综述

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是患者由于感染人免疫缺陷病毒（humam immunodeiciency virus，HIV）引起的慢性传染病，HIV病毒主要会攻击机体的辅助性T淋巴细胞及系统，若已侵入人类机体细胞，则将与细胞整合以致终生无法消除［1-3］。此类病毒广泛存于被感染者血液和精液，及阴道分泌物和唾液，以及尿液和乳汁等体液中［4］。其中主要以血液和精液，以及阴道分泌物浓度最大。本病往往会合并各种机会性感染（opportunistic infection，OI），这亦是导致AIDS病患死亡因素之一。虽然此类感染主要是深部型真菌（deep fungal，DF）感染，但涵盖面极广，甚至已包含所有已发现的可致病型真菌，伴随各类OI、DF感染比例亦不断上升，造成在临床治疗时的真菌耐药情况越发严重，对AIDS患者身体健康造成极大威胁。为了解AIDS患者合并有DF感染的现状，以及病原菌划分和耐药情况，本文对此作出综述，以期为临床治疗提供一些理论依据。

1　AIDS发病机制

卢祥婵，邓建宁等［5］报道，主要发病机制是HIV借助易感细胞的表层受体深入细胞。通常含第1和第2受体。进入人体之后，于24～48 h后病毒即可进入局部淋巴结。5 d后在病患外周血内即可检测出病毒成分，之后形成病毒血症，引发急性感染。HIV-1在感染人体之后，将选择性地吸附在靶细胞CD4受体之上，进而在受体辅助下进至宿主细胞［6］。经过复杂整合过程，最终产生成熟病毒颗粒。通常在临床上，HIV感染之后易形成三类临床转归，主要是典型进展型和快速进展型，以及长期无进展型。艾滋病病毒对CD4+细胞的亲嗜性主要由其包膜糖蛋白的GP120和CD4分子决定的，不同亚株艾滋病病毒对不同类型靶细胞的趋向性不一样，包括嗜巨噬细胞毒株（NSI株）和嗜T淋巴细胞毒株（SI株）。研究发现［7］艾滋病病毒侵入靶细胞除CD4分子受体外，还存在其他辅助受体。目前发现十余种艾滋病病毒的辅助受体，其中最主要是CCR-5和CXCR-4。CCR-5受体作用于嗜巨噬细胞毒株，可以协助艾滋病病毒进入巨噬细胞；CXCR-4受体则作用嗜T淋巴毒株。损害细胞的免疫功能后，导致各种机会性感染，其中真菌感染尤为常见。

2　常见深部型真菌感染

真菌（fungus）即为一类真核生物。通常最为常见的真菌主要是多种蕈类。真菌感染型疾病依照侵犯人类机体不同部位可划分成四种。即浅表真菌病和皮肤真菌病，以及皮下组织型真菌病及系统型真菌病。其中前2种被合并称作浅部真菌病，而后2种则是DF病。浅部真菌通常仅仅会侵犯皮肤和毛发，以及指甲等处［8］。但DF可对人皮肤和黏膜以及深部组织及内脏造成侵犯，严重者将引发全身播散型感染。尤其是以艾滋病合并有真菌感染症状最为严重。常见的深部真菌感染类型有播散型组织胞浆菌病、念珠菌病、马尔尼菲青霉菌病、隐球菌病、肺孢子菌肺炎等疾病。

2.1播散型组织胞浆菌病（histoplasmosis，HM）

HM通常以美、非和亚洲最为流行，发病率在5%左右。而播散型HM往往发生在CD4+T淋巴细胞的计数小于150个/μl者［9］。在95%的播散型HM病患尿液以及85%病患血液内均可测定出相关抗原。而肺及脑膜累及者，在肺泡灌洗液亦或是脑脊液亦可测定出有关抗原。而血涂片亦或是组织染色则利于诊断，不过敏感性亦较低。还可自大部分HM病患血液和骨髓，及呼吸道的分泌物亦或是局部病变的组织内分离出荚膜型组织胞浆菌。然而分离培养一般需要耗时2～4周。对播散型HM病患，若有原因未知的中枢神经性感染病症，则可怀疑已发生HM。而对于严重HM病患，则需静脉用药两性霉素B约3～10 d，待病情缓解后即止。对于治疗反应较好的病患，再以伊曲康唑药物口服约12周，之后行维持性治疗。而对合并有脑膜炎者，两性霉素B用药时间则需延长至12～16周，之后行维持性治疗。对病情较轻者以伊曲康唑药物治疗约12周。完成之后需终生行维持性治疗，从而避免复发。同时若HIV感染者居住于流行区，且CD4+T淋巴细胞的计数小于100个/μl，则需以药物依曲康唑加以预防。

2.2念珠菌病（candidiasis）

念珠菌与霉菌均可划归为真核细胞类微生物，即真菌。而真菌依照形态和结构的差异又可划分成单细胞真菌（亦可称为酵母菌亦或是类酵母菌）以及多细胞真菌（亦可称为丝状菌亦或是霉菌）。而念珠菌属于单细胞真菌内的类酵母菌，分类学中主要属于念珠菌属。其在很大程度上依然是HIV/AIDS病患最为常见的一种真菌病。其中DF感染中主要是白色念珠菌。此外热带念珠菌和光滑念珠菌，以及克柔念珠菌等病例亦有所增加［10］。">4.2JW等［11］报道称，念珠菌病在治疗过程中需遵守以下方案，对于有念珠菌血症和急性血源性的播散型念珠菌病，能够静脉用药两性霉素B，同时口服亦或是静脉用药氟康唑和卡泊芬净等。而对于下呼吸道型念珠菌病，需静脉用药两性霉素B，同时静脉用药两性霉素B亦或是氟康唑，还可酌情加入氟胞嘧啶。Wood BR等［12］报道称，如今不提倡在临床对HIV/AIDS病患针对念珠菌病实施预防性用药，这是由于预防性用药可促使耐药性不断上升。

2.3马尔尼菲青霉菌病（penicillium marneffei disease，PMD）

多项研究表明［13］，HIV/AIDS病患感染的真菌主要是白色念珠菌，但PMD则紧随其后。此结果和欧美国家情况稍有不同，有报道［14］称国外主要机会型真菌感染通常是念珠菌和卡氏型肺孢子菌以及隐球菌。对于艾滋病并发PMD，通常病死率十分高。在临床尽早实施诊断并予以有效抗真菌类药物加以治疗可获得较好疗效。高峰等［15］认为，尿液的乳胶凝集试验往往是一类快速便捷的诊断手段之一，且特异性及敏感性均较高。治疗时则可静滴两性霉素B约2周，另口服药物伊曲康唑约12周。用药完成后仍需口服药物伊曲康唑以防止疾病复发。

2.4隐球菌病（european blastomycosis，EB）

目前，隐球菌是否全部属于真菌类仍存在争议，为揭示真菌感染的主要症状，本文将其予以纳入，且EB在AIDS病患DF型感染中，所占比例大约在15%左右，且检出部位主要是消化道，其次是呼吸道和血液。但在合并有脑膜炎病患中，脑脊液检测之后通常均为隐球菌。这表明HIV/AIDS病患有脑膜炎合并症时，需高度关注是否有隐球菌型脑膜炎疾病的可能。对于EB疾病的治疗方案，往往可首先联用两性霉素B及氟胞嘧啶药物治疗2周。之后单独用药氟康唑亦或是伊曲康唑行巩固治疗约8周，之后以氟康唑药物长期维持［16］。而若有病患无法耐受上述治疗，则可通过氟康唑及氟胞嘧啶药物行联合治疗，此外需积极对颅内压加以控制。而对无法耐受腰穿亦或是腰穿之后病患脑水肿未发生减轻者，通过脑脊液行分流减压［17-18］。对于已实施高效性抗逆转录型病毒疗法（HAART）之后，病患CD4+T淋巴细胞的计数大于100～200 个/μl者，亦可停用氟康唑而无需长期行维持性治疗。反之，则需以氟康唑维持性治疗从而避免复发。

2.5肺孢子菌（pneumocystis pneumonia，PP）

对于PP程度为轻中度者，可通过SMZ-TMP于门诊治疗即可，而重症PP则需以特异型抗PP治疗之后72 h中以类固醇激素药物治疗，从而减少大量的肺孢子菌因破坏而导致的炎症反应。通常可予以强的松药物治疗，在第1～5 d时每次用药40 mg口服，2次/d。而第6～10 d时每次以40 mg口服，1次/d。而第11～21 d时每次以20 mg药物口服，1次/d［19］，疗程通常是21 d。对于肾功能差亦或是对磺胺类药物会过敏者可用药戊烷脒。而若病患亦有PP病史，则需予以维持性治疗至病患免疫功能最终恢复。若病患CD4+T淋巴细胞的计数已恢复至大于200个/μl（且持续大于3个月），则可停止实施预防用药［20］。值得注意的是，近年来关于肺孢子菌耐药情况已逐渐引发人们重视。

3　小结

DF型感染通常自吸入孢子亦或是无荚膜型酵母菌等过程开始，正常人机体抵抗力往往很强，而孢子亦或是无荚型酵母菌迅速即可清除［21］。且正常机体对于真菌类感染产生的免疫作用中，体液免疫一般可发挥调节作用。但细胞免疫则于清除菌丝亦或是孢子囊时发挥重要作用。然而HIV主要会侵犯病患CD4+型T淋巴细胞，因此在理论上，该细胞数量降低，免疫功能亦降低［22］。HIV/AIDS病患群体由于免疫缺陷易合并上述各类真菌感染型病症，在临床治疗时真菌耐药情况也越发严重，加大了治疗难度。因此，怎样预防DF感染，并根据上述各类真菌感染的特征及相应治疗方案加以治疗，将是今后临床研究的重点。

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（编辑弓艳玲）

中图分类号：R275.9

文献标识码：A

文章编号：2095-4441（2015）02-0097-03

收稿日期:2015-03-30