发育性髋关节发育不良治疗进展

温东栋，梁瑞德（玉林市中西医结合骨科医院，广西 玉林　537000）

发育性髋关节发育不良治疗进展

温东栋，梁瑞德
（玉林市中西医结合骨科医院，广西 玉林537000）

关键词：发育性髋关节发育不良；治疗；综述

发育性髋关节发育不良（development dysplasia of hip，DDH）既往称为先天性髋关节脱位（congenital dislocation of hip，CDH），由于其更为恰当的涵盖了由先天因素或以先天因素为基础所致的髋臼股骨头匹配不良，代替了先天性髋关节脱位的提法。DDH具体包括:髋臼发育不良、髋关节半脱位及髋关节全脱位这三种病理状态，病变主要累及髋臼、股骨头、关节囊及周围韧带、肌肉等，引起严重的关节功能障碍［1］。DDH是小儿骨科的常见病之一，但其发病率地区差异较大，国内发病率约在0.09%～0.3%，男女比率约1∶5～1∶7［2］。DDH随着患者年龄的增长呈进展性的变化，部分严重者可致邻近的关节发育异常、脊柱继发畸形和退变等，因而本病应争取早期诊断、早期治疗，争取获得满意的功能以及形态［3］。

DDH治疗目的已广为骨科临床工作者熟知，即在取得稳定的同心圆复位同时避免股骨头缺血性坏死、残留畸形等相关并发症。治疗方式与患者的年龄密切相关［4］，总的概括为保守或手术治疗两大类，保守治疗包括:Pavlik吊带、闭合复位后髋人字位石膏固定等。保守治疗失效或错过保守治疗时机的患者需行手术治疗，较为常用的手术方式有单纯切开复位术、Salter截骨术、Pemberton截骨术、Dega截骨术、Chiari截骨术等。具体治疗方案的选择应根据患者的年龄、病变程度来制定，合理的适应证、规范化的治疗方法是保证治疗效果的根本。

1　Pavlik吊带治疗

目前学术界公认出生至6个月为DDH治疗的黄金时间，保守治疗即可获得理想效果，首选方式为Pavlik吊带。Pavlik吊带由肩带、胸带、外展带及腿带组成，在允许的活动范围内可将髋关节屈曲100°～110°，外展20°～25°，24 h持续维持。2～3周后行B超检查，如取得同心圆复位，则继续维持；如果未能取得复位，则可改用其他方法［5］。一般认为年龄小于1个月即开始治疗的患者，Pavlik吊带维持时间约3.6个月，年龄在1～3个月的患者吊带维持时间约为7个月，年龄在3～9个月的患者，维持时间为9.3个月。KerenY等［6］发现Pavlik吊带治疗DDH的成功率可达95%。Vivek等［7］通过系统分析，发现Pavlik吊带治疗DDH成功率在80%以上，认为该方法是治疗婴儿期DDH的有效方法。虽然该方法是治疗婴儿期DDH的有效方法，但由于外展过度并长期维持，可能出现股骨头坏死、坐骨神经损伤等并发症［8］。

2　闭合复位后石膏固定

对7～18个月的患者，由于此阶段患儿活动量逐日加大，使用吊带的依从性和疗效下降，因而常选用的保守治疗方法即闭合复位后髋人字位石膏固定。复位前需诊断明确，查明股骨头与髋臼间无软组织嵌顿，复位可在全麻下进行，必要时切断部分内收肌、髂腰肌，以轻柔的Ortolani手法复位，复位后髋人字位石膏应将髋关节固定于屈曲100°、外展45°左右、旋转中立位至少3个月后更换石膏，继续外展位石膏管型固定或支具固定36个月。索朗等［9］采用闭合复位蛙式位石膏固定治疗108例先天性髋关节脱位患者，其中105例复位成功，总有效率达97.2%，认为闭合复位术对此年龄段的先天性髋关节脱位疗效良好。秦洪猛［10］报道采用相同的方法治疗113例先天性髋关节脱位，平均随访6.5年，优良率达89%，股骨头坏死率为7.5%，认为闭合性复位治疗先天性髋关节脱位需以患者年龄、病理改变为基础，取得稳定的同心圆复位，才能提高治疗效果，降低相关并发症。

3　单纯切开复位术

对于18个月～8岁的患儿，闭合复位难度较大，失败率较高，需要切开去除妨碍复位的软组织，如挛缩的髂腰肌、紧张的内收肌及髋臼内妨碍复位的软组织、肥厚的圆韧带等，复位后需髋人字石膏固定6周左右。切开复位常用的手术入路包括:前外侧入路、前方入路和内侧入路。前外侧入路对股骨头血供干扰小，股骨头坏死发生率低，但由于剥离面较大，出血往往较多。前侧入路可获得相对较好的术野，且能在同一切口完成关节囊紧缩和骨盆截骨术，既可避开旋股内动脉，又不侵犯外展肌。内侧入路和前两种入路相比，更容易暴露关节内外阻碍复位的结构，手术切口较小，出血少。Fuentes-Nucamendi等［11］对15例2～4岁的DDH患儿通过Ludloff-Ferguson入路行切开复位，均获得成功，他们认为此入路术式是一种理想复位术式，可在门诊进行，且缺血性坏死发生率非常低，但有报道此入路复位后股骨头缺血坏死发生率较高，需长期临床随访。

4　Salter截骨术

Salter截骨术是以耻骨联合为铰链的髂骨完全性截骨，通过截骨后骨盆远端的旋转以达到改变髋臼方向，在髋臼结构和容积保持不变的前提下，增加了股骨头前外缘的包容。1961年Salter首次报道此术式，该术式适用于2～6岁、髋臼指数小于45°的患儿。成功的Salter截骨手术可增加髋臼对股骨头的包容，恢复股骨头髋臼的同心圆结构［12］。张化［13］应用该术式治疗25例DDH，术后随访2年，参照McKay髋关节评定标准和Severin标准进行评定，优良率达96%。为达到更为理想的临床疗效，学者不断对该术式进行改良，改良术式包括:截骨改良以坐骨迹为旋转轴的不全旋转截骨、植骨块改良或臼顶重建；术后改良半髋或者全髋石膏固定。高健伟等［14］采用Salter截骨术结合部分改良术式治疗DDH 48例，平均随访42个月，认为Salter截骨术结合部分改良术式治疗幼儿期DDH是十分有效的方法。结合部分改良术式的联合应用可使幼儿DDH的诊治达到了更高的水平。

Salter截骨术截骨远端向前扩展的角度比外展大，因而对股骨头前侧覆盖比外侧覆盖更大。如果髋臼发育不良主要在前侧，多能很好地满足矫形要求。如果在上外侧或者仅是后侧，则不但不能矫正畸形，反会加重畸形，因此合理的适应证是保证疗效的前提。

5　Pemberton截骨术

1965年Pemberton首先报道该术式，他认为影响先天性髋脱位的不稳定因素是髋臼指向异常及头臼不匹配，提出Y形软骨的结构是柔软的，应以其为轴心在关节囊外做髂骨截骨术，向前下旋转髋臼，改变髋臼指向和深度，使髋臼大小、外形得到重塑。故该术式适用于1～14岁Y形软骨未封闭前的DDH患儿。顾胜利等［15］应用Pemberton截骨术治疗DDH 25例，术后髋臼的深度较术前显著增大，参照McKay临床疗效分级标准评定，优良率为85.8%，认为治疗发育性髋关节脱位疗效确切且较为安全，值得临床中推广应用。Wu等［16］分析了106例行Pemberton截骨术治疗的DDH患儿，随访2～10年，优良率为87%，认为该术式安全有效。Tavares等［17］尝试对Pemberton截骨术进行改良，以髂骨后内侧作为旋转铰链，改变髋臼方向和形状，取得了一定疗效。

6　Dega截骨术

Dega截骨术与Pemberton截骨术相类似，但其只截断Y型软骨线以上髂骨部分（髂骨坐骨部及髂骨耻骨部），保留了坐骨切迹前方的髂骨内外板皮质，以此形成铰链，矫正髋臼的形态和方向来改善髋臼指数和股骨头覆盖。王志远等［18］应用该术式治疗38例髋关节全脱位的患儿，术后平均3年的随访，按McKay临床评定标准，29例为优，6例为良，2例为可，1例为差，认为Dega截骨术治疗DDH的适应证较宽，手术创伤小，疗效满意。姜华等［19］采用该术式联合股骨短缩旋转截骨术治疗20例DDH，优良率为85%。其认为Dega截骨术与Pemberton术相对而言前者更容易掌握，Dega截骨术以靠近坐骨大切迹的髂骨为铰链，没有损伤Y软骨而影响髋臼发育的风险。

7　Chiari截骨术

超过8岁龄的患儿，髋关节局部病理改变往往较为复杂，对于那些头臼相容性差、髋臼已无塑形潜力、髋关节疼痛、脱位较高或者假臼形成的患者，实现髋关节的同心圆复位基本是不可能的。为避免髋关节加速退变，可采用姑息治疗的术式以延缓骨性关节炎的发生。1955年Chiari设计了一种姑息手术方式即骨盆内移截骨，截骨线在坐骨大切迹和髂前下棘之间，紧贴关节囊上方，向头侧斜行10°～15°截骨，截骨远端向内推移其厚度的30%～50%，截骨近端作为髋臼顶，关节囊嵌入在截骨近端与股骨头之间，嵌入的关节囊适应后可转变为纤维软骨。Macnicol等［20］报道了86例行Chiari截骨术的病例，长期随访获得满意疗效。对于高脱位的患者，患侧肢体严重短缩，外展肌群挛缩，术中髋关节的复位较难实现，且复位过程中延长下肢，容易发生坐骨神经损伤［21］，此时常需要联合股骨截骨术进行治疗［22］。郑小飞等［23］术前利用计算机辅助技术对12例DDH患者进行Chiari截骨和股骨短缩旋转截骨模拟操作，评估术后股骨头的覆盖程度。12例患者的实际覆盖程度与虚拟评估结果十分接近，认为计算机辅助技术对Chiari骨盆截骨与股骨短缩旋转截骨的术前设计有较高的准确率和可信度，可直观、立体地再现髋臼发育不良的畸形特点，模拟截骨操作可使术者了解合适的截骨位置和旋转角度，以指导实际的截骨手术。Chiari截骨术改变了髋关节的负重力线，增加髋臼的负重面积，可有效缓解疼痛，但由于覆盖股骨头的是关节囊、松质骨和纤维软骨而非关节透明软骨，因而只能延缓骨性关节炎的发生，但无法改变疾病的最终进展。

8　髋关节置换术

DDH到达晚期阶段后，病髋往往合并严重的骨关节炎，常有关节软骨磨损破坏、关节间隙狭窄甚至消失、骨质增生伴囊性变、股骨头变形等病理改变。患髋疼痛明显，继发跛行，功能明显障碍，严重影响了正常生活与工作。髋关节的形态和功能已难以通过重塑骨骼形态恢复，往往需要行髋关节置换术。由于DDH患者髋关节局部结构异常，手术难度较常规的关节置换明显增大［24］。髋臼假体应尽可能安置于真臼内。对高位脱位的患者，为避免复位后血管神经损伤，常联合股骨截骨术，朱国明等［25］认为术中未行截骨的患者在松解过程中尽量不要切断髂腰肌，这样对保护神经血管损伤非常有益。

9　展望

近年来临床对DDH治疗方法的探索取得了一定的进展，国内外学者提出了很多确切有效的治疗方法，但经过总结比较，DDH的治疗仍极具挑战性，每种方法都有着各自的优缺点，再脱位、股骨头坏死、髋关节僵硬等并发症仍无法避免。我们认为DDH治疗方案的选择应根据患者的年龄、头臼发育情况来制定个体化的方案，通过头臼同心圆的复位，改善头臼关系，获得稳定的髋关节可最大限度地恢复肢体功能。随着辅助诊疗技术水平的提高，许多学者对DDH的认识和理解愈发深入，对治疗方式也在不断探索，相信在今后会有更多合适的治疗方法通过严谨的循证医学研究后在临床上应用。

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（编辑刘强）

中图分类号：R684

文献标识码：A

文章编号：2095-4441（2015）02-0094-04

收稿日期:2015-03-12

作者简介:温东栋（1972-），壮族，广西南宁市人，主治医师，主要从事小儿创伤及矫形骨科研究