王新昌治疗风湿热痹型类风湿关节炎经验浅谈

周 洁 王新昌

（浙江中医药大学第二临床医学院·杭州 310053）

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，简称RA)是一种主要以关节滑膜慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，属于中医学“痹证”范畴。临床上多表现为对称性、进行性的多关节炎，受累关节肿胀、疼痛、活动不利，关节功能受损。本病多见于中年女性，好发于25～50岁。王新昌主任，医学博士（中医内科学）、博士后（临床医学），国家卫生部临床重点专科（中医风湿病科）后备学科带头人，秉承国医大师范永升先生临证经验，认为活动期RA主要以风湿热痹型为主，运用清热祛风通络法治疗风湿热痹型RA取得了较好的疗效，笔者有幸跟师王主任，受益匪浅，现将侍诊时所学总结如下。

1 病因病机

《素问·痹论》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”、“其热者，阳气多，阴气少，病气胜阳遭阴，故为痹热”的论述,提出了外感六淫中的风寒湿邪是痹症发病的主要外在因素，并指出了素体阳盛阴虚，虽感偏盛的风寒湿之阴邪，但其邪易从热化而发展为热痹。叶天士的《临证指南医案》中有“初病湿热在经，久则瘀热入络”、“湿热流著，四肢痹痛”、“有湿热伤气，及温热入血络而成痹者”，指出了湿热瘀在痹症中的传变规律。王新昌主任认为RA的主要病机是风、寒、湿、热邪气阻滞关节，导致气血运行不利，痰浊、瘀血等病理产物积聚，不通则通。临床中最常见的为风寒湿痹型、风湿热痹型。其中活动期RA以风湿热痹型为主，治疗则以清热祛风通络为主。由于本病为慢性疾病，病程长，病情反复，痰浊与瘀血在本病的发病过程中也是不可忽视的重要因素。

2 治疗方法

活动期RA主要以风湿热痹型为主，故总的治则是清热解毒、祛湿通络、活血止痛，主要使用的药物是清热解毒、祛湿通络、通络消肿、活血止痛、活血散瘀之类的。活动期RA主要以关节红、肿、热、痛为主，应重用清热解毒药。如：生石膏、知母、豨莶草、金银花、蒲公英、白花蛇舌草、积雪草等。王主任指出现代人嗜食膏粱厚味、助湿生痰，可适当应用苍白术、薏米、土茯苓、萆薢等清热祛湿。《类证治裁·痹证》言：“痹久必有瘀血”。经络痹阻迁延不愈，易致血滞而为瘀，临证应注重养血活血、化瘀通络。王师治痹亦不离活血通络之药，然而少选虫类，喜用蕲蛇、乌梢蛇。蜈蚣、全蝎之品适用于体质强壮者，而多数病人正气不足，蕲蛇、乌梢蛇为血肉有情之品，搜剔络邪同时具有补益之功，效果显著。王师常用当归、川芎、丹参之品，而不喜用三棱、莪术等破气之品，因其难免损伤正气。在随症加减上，导师疏风多加桂枝、威灵仙、羌活等，散寒多加淡附片、川草乌等，利湿多加淡渗之品，如薏仁、泽泻，再加苍术、白术燥湿健脾。

3 验案举例

患者郑某某，女，47岁。患者有类风湿性关节炎病史多年，曾服用激素、甲氨蝶呤等药物，因出现肝功能不全停药。近半月来膝踝关节肿痛，舌质暗红，苔薄腻，脉细。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证-热痹，证属风湿热痹，治宜清热祛风通络。处方：炒白芍30g，知母9g，桂枝12g，生黄芪30g，豨莶草15g，徐长卿30g，细辛3g，炒白术30g，枸杞30g，独活10g，炙甘草9g，生石膏20g，淮小麦30g，威灵仙30g，炒葛根30g，蕲蛇6g，水煎服14剂。二诊：关节痛仍有但较前有减轻，口燥，多汗，舌质红，有齿印，脉细，宗原旨再治。处方：炒白芍30g，知母9g，桂枝12g，生黄芪20g，豨莶草15g，徐长卿30g，细辛3g，炒白术30g，枸杞30g，独活10g，炙甘草9g，生石膏20g，淮小麦30g，威灵仙30g，炒葛根30g，银柴胡9g，乌梢蛇9g，木瓜9g，水煎服14剂。三诊：药后关节疼痛明显减轻，舌质淡红，苔薄，脉细。二诊方中去石膏再进14剂巩固治疗后，患者病情基本缓解，随访三个月未见再发。该患者膝踝关节肿痛，舌质暗红，苔薄腻，脉细。诊断为热痹，予桂枝芍药知母汤加减治疗，方中石膏、豨莶草、银柴胡、葛根清热解毒，知母、枸杞子滋阴清热，桂枝、独活、徐长卿、威灵仙散寒利湿，黄芪、白术健脾利湿，细辛、乌梢蛇通络止痛。