老年胸腰椎移行部骨折并骨质疏松症的非手术综合治疗

李国新

胸腰椎移行部(T11～L2)因其活动度较大，第11、12肋骨对其保护相对较弱，从而此部位易受损伤，老年人群因骨质疏松此部更易损伤，随着我国人口老龄化的加快，老年群体呈显著上升趋势，老年胸腰椎移行部骨折患者呈增多趋势，大多为间接暴力低能量损伤导致的“脆性骨折”，“脆性骨折”是骨质疏松症患者特有的骨折，反映了骨质疏松的严重程度［1］。而且老年患者常合并有内科疾病、多不宜手术。而长期卧床如果护理不及时或预防不当往往出现褥疮、深静脉血栓、坠积性肺炎甚至肺栓塞等严重并发症。本院自2005年4月至2013年11月共收治了老年性胸腰椎移行部椎体骨折并骨质疏松症的患者25例，行非手术综合治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例中，男12例，女13例;年龄65～88岁，平均年龄77.4岁，其中65～75岁10例(40%)、≥75岁15例(60%)。致伤原因:跌倒摔伤17例，交通事故伤8例;其中单纯压缩型椎体骨折16例(压缩小于1/3者12例，压缩大于1/3者7例);屈曲-牵张型椎体骨折4例;爆裂型椎体骨折5例(Denis分型:其中A型4例，B型1例)。伴其他部位骨折5例。25例患者同时还伴有不同种类及不同程度的免疫系统疾病，心脑血管系统疾病等内科疾患。

1.2 临床情况 患者均以腰背部疼痛、活动受限，不能站立行走入院。患者均无神经受损表现。均给予胸腰椎移行部X线、CT、MRI等相关影像学检查。X线表现为椎体普遍的骨质疏松，受损椎体均有不同程度的楔形变、骨小梁不连续。CT检查椎体受损多累及前柱，有5例累及中柱，骨块向后突入椎管内，形成占位，但脊髓圆锥部无明显压迫，查体无明显神经症状。患者均行骨密度测定明显低于正常值(T值小于-2.5)。

1.3 方法

1.3.1 腰背肌的功能锻炼:全部患者入院后对患者及陪床家属进行宣教，要求患者绝对卧床，翻身时应轴向翻身(保持胸、腰、臀在一直线)，绝不能扭曲和坐起。根据个体差异，对患者伤处加塞软枕，逐渐增高至离床面约10 cm。伤后1周应用五点法负重法对患者进行腰背肌锻炼，以枕部、双肘后，双足底部支撑，臀部抬离床面，使腰背部尽量腾空后伸，抬离后缓慢放下，初始锻炼时可加以辅助予以保护，逐步锻炼至4～5组/d，每组20次，抬离床面高度15 cm，禁抬起后快速落下。伤后后2周此时患者一般状态均得到改善开始行四点负重法，患者仰卧以双肘及双足四点负重支撑，撑起臀背部呈拱桥状，抬离床面高度至15 cm以上。伤后4周经3周的功能锻炼腰背肌的力量逐步得到加强，嘱患者行三点负重法，患者仰卧位以头及双足三点负重支撑，将臀背部尽量抬高，反复练习，循序渐进。伤后10周根据影像学检查结合患者的个体化特点，对功能锻炼较好及腰背肌力量较强的患者可适当在腰围保护下坐起。全部患者均于伤后12周下床活动。出院后嘱佩戴腰围保护活动，出院后1个月复查，伤后4个月内不做弯腰动作，避免久坐。

1.3.2 骨质疏松及促进骨折愈合的治疗:骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨的脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。多见于绝经5～10年女性和65岁以上的老年男性。本组患者根据脆性骨折的发生、影像学的检查及骨密度的检测均为骨质疏松症患者。全部患者骨密度T值小于-2.5，入院后给予药物治疗骨质疏松症，全部患者给予鲑鱼降钙素治疗3个月并同时服用钙剂等。鲑鱼降钙素的用法及用量:1～4周为隔日皮下注射鲑鱼降钙素100 U(对于骨质疏松严重的患者每日皮下注射鲑鱼降钙素100 U);5～8周为隔日皮下注射鲑鱼降钙素50 U;9～12周为每周注射皮下注射鲑鱼降钙2次，每次注射50 U。鲑鱼降钙素能刺激成骨细胞形成，起到抑制溶骨的作用［2］。鲑鱼降钙素通过增加活性、刺激成细胞形成、抑制溶骨、抑制破骨细胞活性等机制，有止痛和固钙的双重作用［3］。除此之外，鲑鱼降钙素还能抑制枸橼酸和乳酸溶菌体酶等疼痛因子的释放，并能增强其他止痛剂的效果，从而减少止痛剂的用量，因而使患者减轻骨痛，缩短卧床时间，减少并发症的出现。每日口服钙剂1次，600 mg/次，在钙剂选择时应注意这几个原则:钙源安全、足量、好吸收，本组患者给予口服迪巧钙。口服阿法骨化醇2次/d，0.25 μg/次。阿法骨化醇能促进肠道对钙的正常吸收，并调节骨质的钙化，纠正低血钙，缓解肌肉及骨骼的疼痛。每日口服仙灵骨葆胶囊2次，3粒/次。仙灵骨葆胶囊可通过促进骨痂局部血管形成为骨折进一步愈合创造良好的组织及生理学基础［4］。给予患者5%葡萄糖注射液250 ml与鹿瓜多肽16 mg一并静脉滴注，1次/d。鹿瓜多肽治疗胸腰椎骨质疏松性骨折疗效明显，对于老年胸腰椎移行部骨质疏松性骨折具有良好的止痛作用［5］。还可外用奇正青鹏膏剂治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折所引起的痛疼，经过治疗患者自发性腰背痛、前屈后伸痛、翻身痛以及负重痛的短期止痛效果明显，且不良反应很少［6］。疼痛的缓解有利于患者更好的功能锻炼，减少骨量的丢失，有利于骨折愈合。

1.3.3 并发症的预防

1.3.3.1 坠积肺炎的预防:老年人的呼吸功能已减退，肺活量减小，伤后患者长期卧床，可使痰液积聚，咳出困难，易引起肺炎。入院后鼓励患者卧床期间多作深呼吸，主动咳嗽，陪护家属叩背以帮助排痰，腰背肌功能锻炼之余多作上肢扩胸活动，也有助于增强肺部功能，减少肺部感染的机会。

1.3.3.2 下肢深静脉血栓的防治:老年性胸腰椎移行部椎体骨折导致腹膜后血肿刺激腹腔神经节，引起肠蠕动变慢，需要流食，就更加重了血液流变学的改变，使血液处于高凝状态，加之老年患者血管弹性差，血管硬化等因素。另外，胸腰椎移行部椎体骨折的患者要求绝对卧床，非手术治疗者绝对卧床时间可达2个月以上。虽然下肢无骨折及软组织的损伤，但血栓形成的两大因素都已具备。血栓一旦形成将会引起一系列可能出现肺栓塞、脑栓塞、心肌梗死等严重疾患从而威胁生命，因此对于下肢深静脉血栓的预防非常重要。全部患者入院后均进行静脉血栓知识的宣教，指导并鼓励患者锻炼之余进行双下肢的等长舒缩活动。入院后第2天行双下肢血管彩超检查了解下肢血管情况。采取预防用药，给予患者每日皮下注射低分子肝素钙1次，每次5 000 U，1次/d，静脉点滴5%葡萄糖注射液250 ml、普通胰岛素4 U、丹参川芎嗪10 ml 1次。全部患者均无下肢静脉血栓发生。

1.3.3.3 褥疮的预防:褥疮是患者长期卧床的并发症，足跟、外踝及骶尾部等处是其好发部位，老年患者皮肤较薄加之长期卧床，若局部组织因血流不畅或受压，很容易出现褥疮。褥疮一旦出现将对老年患者的生命形成严重威胁，对褥疮的预防非常关键。患者入院后对患者及其陪床家属进行宣教工作，对褥疮好发部位的皮肤要保持清洁干燥，并经常以酒精等涂擦或按摩(特别是患者处于睡眠状态时)。在局部加棉团或空气垫圈等，以减轻压迫和增加局部通透性，嘱患者适当活动，床上肌肉等长舒缩活动，对于局部皮肤有发红等褥疮形成倾向必要时行外用药物治疗并辅以理疗。

1.4 治疗评价 疗效评价标准通过入院治疗前后临床表现及影像学检查制定。临床症状的改善采用视觉模拟评分法，予VAS卡评价。评价标准:(1)优:疼痛消失，生活自理，影像学检查伤椎原有丢失高度基本恢复正常，VAS评分减少＞5分;(2)良:偶有疼痛，生活基本自理，影像学检查伤椎丢失高度恢复3/5～2/5，VAS评分减少＞3分;(3)差:留有顽固性腰痛，正常的工作生活受影响，影像学检查伤椎丢失高度未恢复或加重，VAS评分减少≤2分。

2 结果

患者随访6～12个月。16例患者伤椎丢失高度恢复3/5以上，6例患者伤椎丢失高度恢复2/5～3/5，2例患者伤椎丢失高度恢复2/5，1例患者伤椎丢失高度恢复1/5。治疗后VAS评分较前显著下降，平均减少(6.62±2.75)分。25例患者中，优16例，良6例，差3例，总优良率88%。

3 讨论

骨质疏松症为全身性疾病常造成骨量丢失累及全身骨骼降低骨强度(骨强度是引起骨质疏松性骨折风险的重要因素，它同时反映骨量与骨质量的完整性［7］)。骨质疏松症以胸腰移行部椎体骨丢失出现早、程度重为特点［8］。胸腰移行部由于解剖结构及生物力学的特点，在创伤中易发生骨折［9］。

手术治疗的目的主要是稳定脊柱和解除脊髓压迫［10］，手术的主要步骤是恢复脊柱的正常的矢状曲度［11］，而老年骨质疏松胸腰椎移行部骨折致伤力较轻微或无明显外伤，伤后椎体多具稳定性，引起脊髓压迫与损伤较少，多予以非手术的综合治疗。早期的功能锻炼活动使腰背肌功能尽快改善，在治疗过程中合理配合使用止痛剂、治疗骨质疏松药物、钙剂等治疗骨质疏松，从而缓解骨痛加快骨折愈合。对于老年胸腰椎移行部骨折并骨质疏松症的患者，骨折不是致命的，而以坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓为主的并发症是致命的，并发症的防治十分关键，功能锻炼不仅是骨折复位治疗的方法而且对并发症的预防起到了关键性的作用，功能锻炼可加快血液循环，增强新陈代谢，期间辅以适当的物理治疗及相应的药物治疗来避免并发症的发生。临床上诊断椎体压缩性骨折以X线平片为主，对于复杂情况必要时行CT及MRI等检查加以鉴别及明确诊断。微创手术治疗方法在我国经济发达的大城市已广泛应用，PVP及PKP两种手术方法均能明显缓解疼痛并且恢复压缩椎体的楔形角和后凸角［12］，恢复椎体高度及脊柱生物力学稳定性。但PVP及PKP对技术要求较高，且骨水泥渗漏及过敏情况难以完全避免，骨水泥渗漏导致血管和神经的损伤是灾难性的［13，14］，并常有再骨折等并发症的发生，加之治疗费用昂贵，基层医院开展较为困难。较为经济的微创手术仍是广大骨科临床医师的研究方向。

综上所述，通过体位过伸复位，配合应用止痛剂、治疗骨质疏松药物、钙制剂等对骨质疏松症的治疗，通过指导、物理治疗及适当的药物治疗，对并发症进行有效地防治等非手术的综合治疗对老年胸腰椎移行部骨折并骨质疏松症也取得了良好的治疗效果和预后。

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