坝上及接坝地区糖耐量异常患者大血管病变相关危险因素的流行病学研究

孙君雅 刘向东 李谷来

糖耐量异常(impaired glucose tolerance，IGT)是一种早期血糖稳态改变，是糖尿病(diabetes mellitus，DM)发生发展过程中的一个中间阶段，并且是发生糖尿病和心血管疾病的高危因素。在此阶段进行干预是防治糖尿病和心血管疾病的一个重要环节。据2007至2008年的流行病学调查，估计我国20岁以上成年人IGT患病率为15.5%，由此可见糖尿病前期人群庞大［1］。我国每年有2% ～14%的IGT患者发展成糖尿病患者［2］。由IGT引起的大血管病变发病率正逐年上升，IGT患者大都没有临床糖尿病征象，但已具备发生心血管并发症的危险因素。IGT可导致血管的动脉粥样硬化，引起大血管并发症，主要方面是主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、髂股动脉等，相应可以引起高血压、冠心病、脑缺血性病变、下肢闭塞性血管病变等大血管并发症。动脉粥样硬化是糖尿病大血管病变的病理基础。我国坝上及接坝地区一般是指北京北部、内蒙古高原最南端的区域，包括张家口坝上的张北、尚义、康保、沽源四县，承德坝上的丰宁、围场两县，海拔650～1 820 m，气温低，温差大，经济、文化欠发达，为贫困地区。近年来坝上及接坝地区IGT患者大血管病变逐年上升，严重影响人们的健康水平，同时带来巨大的经济负担。本研究通过观察法回顾性调查2010年10月至2014年10月近4年间共1 120例IGT大血管病变患者，以明确该地区该疾病的相关危险因素，从而制定出切合当地的防治对策。为预防糖尿病的发生，减少心血管疾病，在IGT阶段就应采取预防治疗措施，防止疾病的发生及发展，减少此地区的发病率，提高人群的健康指数，减轻因患病引起的经济负担，造福于民。

1 对象与方法

1.1 调查对象 收集2010年10月至2014年10月我院收治坝上及接坝地区门诊及住院糖耐量异常大血管病变患者1 120例，年龄28～76岁，其中男630例，平均年龄(51±11)岁;女490例，平均年龄(50±10)岁。所有患者均符合1999年WHO制定的IGT诊断标准。并且合并一定程度的大血管病变，主要指高血压、高血脂、心脏病、血糖异常等。

1.2 方法 采用调查问卷的方式采集符合入选标准的研究对象的基本信息，准确记录患者的年龄、性别、种族、发病季节或气候状况、饮食习惯、发育状况(身高、体重、腰围、臀围等)、家族史、文化程度、健康教育情况、生活环境、生活地区等基本信息。并由经过专业培训的调查员进行调查分析和采集数据，由专业的统计员进行数据统计。

1.3 诊断依据 参照1999年世界卫生组织(WHO)制定的诊断标准:空腹血糖(FBG)＜7.0 mmol/L，葡萄糖耐量试验口服75 g葡萄糖2 h后血糖(OGTT 2 hPG)≥7.8 mmol/L 且 ＜11.1 mmol/L。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，非正态分布方差不齐用秩和检验，方差齐用F检验;计数资料率的比较采用χ2检验，危险因素分析采用Logistic回顾分析，建立如下赋值表1，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 糖耐量异常大血管病10个相关危险因素与赋值

2 结果

2.1 一般情况 本次研究共搜集坝上及接坝地区糖耐量异常大血管病变患者1 120例，其中男663例(59.25%)，女 457 例(40.75%)，男女比例 1.5∶1，年龄28～76岁，平均年龄52岁。男性与女性患病率差异有统计学意义(P＜0.01)。各个年龄段的男性患病率均高于女性患病率，其中，以40～50岁和50～60岁年龄段差异均有统计学意义(P＜0.05)，而30岁以下，30～40岁年龄段和60岁及60岁以上男性患病率虽高于女性，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 糖耐量异常大血管病患者性别与年龄构成比 例(%)

2.2 糖耐量异常大血管病变危险因素的单因素分析单因素Logistic回归分析结果显示，性别、年龄、种族、季节、气候变化、环境因素、地区差别、饮食习惯、发育状况、家族史、教育背景、健康教育均为糖耐量异常大血管病变的危险因素。见表3。

表3 糖耐量异常大血管病单因素Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 糖耐量异常合并大血管病的相关危险因素 我国坝上及接坝地区，海拔由650～1 820 m，气温低，温差大，经济、文化欠发达，为贫困地区。近年来坝上及接坝地区糖耐量异常患者大血管病变逐年上升，本项研究通过流行病学调查发现，本病发病年龄、种族、性别为其不可控制的相关危险因素(P＜0.05)，其他危险因素如高血压、心脏病、血糖、血脂异常等危险因素多与季节、气候变化、地区差异、饮食习惯、发育状况、家族史、教育背景、环境因素、健康教育均有关系(P＜0.05)。本研究调查结果与诸多研究结果相一致。1997年王秀军等［3］研究结果表明，IGT的发生倾向可能与环境因素有关。我国坝上及接坝地区气候寒冷，温差大，这样不利的天气条件使得坝上地区IGT大血管病变发病率增高;当地人们多以奶、羊肉为食，富含碳水化合物和脂类成分，这样的饮食习惯不利于血糖的控制，更是会增加患有动脉粥样硬化的风险;而且农村的人们多劳作，每日活动量繁多，城市的人们相对运动较少，不利于体内糖类和脂类的代谢，因而会出现城市人们的患病率高于农村的结果。本研究结果显示，糖耐量异常合并大血管病患者有家族遗传倾向。有研究表明，遗传因素决定了个体对IGT的易感性，而多种环境因素可能是促使IGT发生的外部原因［3］。

3.2 糖耐量异常大血管病变的预防与治疗 糖耐量异常可以最终发展为糖尿病，引起大血管病变，给患者甚至家庭造成心理和经济负担，故根据坝上及接坝地区的实际情况，制定切合本地区相应对策，减少此地区的发病率，提高人群的健康指数，减轻因患病引起的经济负担，造福于民。

3.2.1 饮食疗法:随着我国社会经济发展，人们的生活水平亦日渐提高，高热量饮食的生活方式逐渐成为包括糖耐量异常在内的诸多慢性疾病发病的关键因素。有研究表明，过度肥胖与糖耐量异常之间有着密切相关的联系，而造成这一现象的根本原因则是由于社会人群的不良饮食习惯和生活方式所造成的［4］。研究发现，调整饮食结构、平衡机体摄入量与消耗量，能在很大程度上改善糖耐量异常人群的生理指标和血糖血脂水平［5］。我国坝上及接坝地区蔬菜较少，人们饮食习惯以莜麦、土豆、奶食及肉食为主，而这些食物均富含碳水化合物及各种氨基酸、脂肪酸，这样的饮食习惯无疑会增加当地人们患糖耐量异常、糖尿病甚至合并大血管病变的风险。因此，针对当地人们的饮食习惯，高危人群应规定合理的进食时间，限定动物蛋白的摄入量，增加富含各种维生素的蔬菜的摄入，适当水果的摄入量，建立合理的饮食结构，这样一个饮食结构，热量、蛋白质量及各种纤维素维生素含量都得到有效摄入又不至于过度，对改善胰岛素相对不足的状态甚是有益。平时生活中应注意戒烟限酒。

3.2.2 运动疗法:适量的运动是糖耐量异常人群的基础治疗之一。适量的运动有助于减轻体重，改善胰岛素敏感性。研究发现，单纯依靠生活方式干预便能改变甚至逆转糖耐量异常人群的内分泌异常指标，达到健康人的状态［6］。同时有相关文献报道，生活方式干预对于由糖耐量异常导致的血管粥样硬化有改善作用［7］。生活方式干预中即包括了饮食控制及适当的运动。胡培英等［5］研究发现，设置30～60 min/d的有氧运动量，加入健康的生活理念指导，以改善机体的体能为导向，同时进行饮食调节，BMI、WL、WHR、BP 等各项生理指标出现了明显下降。并且，FPG、2 hPG、TC、TG和LDL水平都出现了降低。朱旅云等［8］针对糖耐量异常人群进行强化生活方式干预12月后发现，不仅糖耐量异常人群的各项与代谢有关的指标如体质指数、腰围、腰臀比、血压、血脂、血糖及胰岛素抵抗均显著改善，且各项与动脉硬化相关的指标如cf-PWV、CAVI、ABI也明显改善。各项研究结果提示，强化生活方式干预，适当的运动，对于降低糖耐量异常患者大血管病变的风险具有很大帮助。运动量不宜过大，以餐后30～60 min运动为宜。运动方式可以采用快步走(100～120步/min)、骑自行车、游泳、慢跑(130～150步/min)、打球等，运动时间至少30 min以上，以身体微微汗出为宜，切忌运动过度，大汗淋漓，以防引起低血糖。坝上及接坝地区气候温差大，可以多进行一些室内运动，如打羽毛球、太极拳、健身操等。

3.2.3 药物治疗:药物治疗是糖耐量异常患者最关键的治疗措施。及时有效的服用降糖药物，不仅有助于稳定血糖水平，控制病情发展，更重要的是可以防止高血糖引发的一系列并发症，如动脉粥样硬化等。对于糖耐量异常合并大血管病变的患者应当服用针对相应病因的药物，如控制血压、血脂等。临床试验表明，二甲双胍适用于年轻的IGT患者［9］。另有研究结果表明，噻唑烷二酮类的罗格列酮治疗IGT伴有高血压的患者，治疗为期三个月，可使胰岛素敏感性增加35.9%［10］。在中国进行的多中心试验都采用阿卡波糖进行了IGT干预研究，结果表明与二甲双胍相比，阿卡波糖能使较多患者的糖代谢恢复正常［11］。另有研究结果显示，阿卡波糖的作用机制为延缓碳水化合物在肠道内的消化和吸收，从而降低空腹血糖和餐后血糖［12，13］。并且在服用阿卡波糖时应在吃第一口饭时服用，效果更好。那格列奈(nateglinide，商品名:糖力)通过临床验证实其餐前服30或60 mg，可安全有效的预防糖耐量异常。谢远玲等［12］研究表明，血脂康胶囊和辛伐他汀在治疗糖耐量异常合并高脂血症时效果显著，并且血脂康胶囊的作用优于辛伐他汀。相关研究显示，缬沙坦对于糖耐量异常合并高血压的患者降压疗效显著，且副作用少［14］。亦有研究表明其他一些药物，如ACEI类药物，FFA释放抑制剂等也具有提高胰岛素敏感性的作用，并且有一定的降压降脂作用［15］。血压应控制在 130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下;可以给予抗血小板治疗，可使小剂量的肠溶阿司匹林。随着社会发展的进步，祖国医学对于糖耐量异常的认识日渐增多，关于中药控制血糖的研究越来越多，中药在控制血糖方面疗效显著，甚至可以将西药取而代之。服用中药不仅可以减少西药带来的副作用，还可以进行全面调理，降压降脂降糖均可，还可恢复受损的血管内皮，其主要机制尚有待研究。

3.2.4 社会支持:徐建平等［14］研究结果表明，应对方式和社会支持对生活质量及血糖控制有重要影响。国外亦有研究结果显示，抑郁会显著影响糖代谢过程，且是双向的影响［15］。说明情绪障碍对糖耐量异常患者的生活质量具有重要影响。对于此类患者应给予一定的心里关怀和社会支持，减轻患者的心里负担，对于病情的控制及恢复具有很大帮助。

3.2.5 血糖监测:定期监测血糖，并建议患者应用便携式血糖计进行自我监测血糖，每3～6个月定期复查空腹血糖，了解血糖总体控制情况，及时调整治疗方案［16］。并且每年1～2次全面复查，了解血脂、血糖、血压等大血管病变相关指标的控制情况，尽早发现有关并发症，及早给予相应治疗措施。通过患者对血糖的自我监测，引起患者对于自身健康的重视，建立健康的生活理念和生活方式，督促自我进行饮食调整及适量运动，这些息息相关的干预措施均有助于患者对血糖的控制，预防病情的进一步发展，降低各种IGT大血管病变的风险。

3.2.6 健康教育:健康教育已经成为糖耐量异常的基础治疗措施之一。本研究结果显示，约有61.61%的患者未接受过健康教育，对于糖耐量异常的相关知识甚是匮乏，以至于不能及时控制血糖，防止病情发展，进而导致大血管病的发生。因此，对于广大易感人群应进行糖耐量异常的相关知识的普及，增加人们对于糖耐量异常的认识，及时发现病情，及时治疗。尤其对于有相关疾病家族史的健康人，多进行糖耐量异常科普知识的宣传，调整饮食结构，多做体育锻炼，建立健康的生活理念和生活方式，防止疾病的发生。对于已经出现糖耐量异常的患者，医生应对患者及家属耐心宣教，使其认识到该疾病的发展和转归，促使患者及家属积极配合治疗，以免疾病给患者及家属带来过重的心理负担。一体化教育管理模式提高了糖耐量异常患者的治疗依从性，使患者认识到了IGT期控制血糖、饮食、改变生活习惯的重要性，这也大大降低了糖尿病的发病率。因此，健康教育在平时的生活中起到很关键的作用，甚至可以杜绝疾病的发生，逆转病情的发展。

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