抗NMDA受体脑炎2例

张晓艳　刘海超　刘慈

抗NMDA受体脑炎2例

张晓艳刘海超刘慈

【关键词】抗NMDA受体;脑炎;临床病例;文献回顾

作者单位: 064200河北省遵化市人民医院神经内科(张晓艳) ;航天中心医院神经内科(刘海超) ;河北医科大学第二医院妇产超声诊疗科(刘慈)

抗N-甲基-D-天门冬氨酸( N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体脑炎是近年来新发现的一种自身免疫性脑炎。Vitaliani等［1］于2005年首次报道了一组伴有良性畸胎瘤的年轻女性脑炎患者体内存在一种不明抗原，主要在海马神经元细胞膜表达，可能是一种新的边缘叶副肿瘤性脑炎。随后Dalmau等［2］在此类患者体内发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗NMDA受体抗体，并于2007年首次命名为抗NMDA受体脑炎。该病早期与病毒性脑炎极易混淆，迄今为止，国外共报道100余例，而国内相关性病例报道少见，本文将遇治2例进行报告并文献回顾，以期提高对抗NMDA受体脑炎的认识。

1　临床资料

病例1，女，33岁，主因“发热1个月，精神行为异常26 d，发作性四肢抽搐20 d”于2012年6月29日入院。患者1个月前无明显诱因出现发热，体温37．9℃，伴有咳嗽，于当地诊所按“上呼吸道感染”给予治疗，体温波动在37～37．9℃，26 d前因吵架后出现恐惧感，入睡困难，自服镇静催眠药效果欠佳，逐渐出现胡言乱语，不认识回家的路，夜间幻视，于当地精神病专科医院按“解离障碍”给予治疗，20 d前突发四肢抽搐伴小便失禁，持续约3 min后缓解，缓解后意识模糊，行头颅MRI检查未见异常，遂转入当地上级医院精神科按“精神障碍”给予治疗，未见好转，7 d前查脑电图示轻度异常，腰穿脑脊液压力110 mm H2O，白细胞3 ×106/L，蛋白189．3 mg/L，糖2．96 mmol/L，氯124．7 mmol/L，诊断为“病毒性脑炎”，给予阿昔洛韦抗病毒治疗，患者上述症状无减轻，且出现不能进食、小便潴留，为求进一步诊治收入院。既往无特殊病史。入院查体:血压130/80 mm Hg，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，余内科系统查体未见异常，神志模糊，查体不合作，问话不答，有自发性言语，双侧瞳孔等大同圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，四肢可见活动，肌张力偏高，腱反射( + + )，双侧病理征阴性，共济运动及感觉系统查体欠合作，颈抵抗，布氏征及克氏征阴性。入院后查头颅MRI平扫及增强未见异常，脑电图示各导联混有较多低中幅慢波，全部导联中度节律失调，提示轻度异常，腰穿脑脊液压力140 mm H2O，白细胞0，蛋白5 mg/dl，糖75 mg/dl，氯117 mmol/L，按病毒性脑炎给予更昔洛韦抗病毒及抗感染、抗癫痫、促醒等治疗，症状无好转，北京协和医院血及脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，修正诊断为抗NMDA受体脑炎，查胸、腹、盆腔CT未发现占位性病变，加用地塞米松调节免疫，患者逐渐恢复，半月后康复出院，半年及1年后随访患者正常工作及生活，记忆力正常，无癫痫发作，复查血抗NMDA受体抗体阴性，胸部X线片及腹部、盆腔彩超未见占位性病变。

病例2，男，35岁，主因“精神行为异常12 d，发作性肢体抽搐8 d”于2013年8月8日入院。患者12 d前无明显诱因出现失眠多梦，精神不集中，易哭易怒，记忆力、计算力减退，伴幻视幻听，伴间断性心悸，于当地医院精神科按“抑郁症”给予治疗，无好转，8 d前突发肢体抽搐伴意识丧失，持续2 min后自行缓解，间隔数小时后再发抽搐一次，4 d前于某部队医院住院治疗期间出现攻击行为，再次发作抽搐2次，持续数分钟后自行缓解，行腰穿脑脊液压力290 mm H2O，白细胞0，蛋白100 mg/L，糖4．3 mmol/L，氯122 mmol/L，按病毒性脑炎给予治疗，2 d前出现发热，最高达38．5℃，为求进一步诊治收入院。既往高血压病史4年，高脂血症病史3年。入院查体:血压162/102 mm Hg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，余内科系统查体大致正常，神志模糊，查体欠合作，双侧瞳孔等大同圆，直径约2．5 mm，对光反射灵敏，咳嗽反射存在，四肢肌力Ⅴ级，肌张力适中，腱反射( + )，双侧病理征可疑阳性，共济运动及感觉系统查体欠合作，颈无抵抗。入院

后查头颅MRI平扫及强化示左颞叶皮质区略肿胀，T2/FLAIR信号略增高，双额颞部硬脑膜略增厚强化，脑电图示左前中颞导联可见长程、中高幅尖波节律，呈长程阵发出现，右前颞导联可见散在尖波，提示中度异常，腰穿脑脊液压力310 mm H2O，白细胞6×106/L，蛋白31 mg/dl，糖66 mg/dl，氯119 mmol/L，按病毒性脑炎给予阿昔洛韦抗病毒、抗感染、化痰、促醒、降颅压、抗癫痫等治疗，症状未见好转，北京协和医院脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，修正诊断为抗NMDA受体脑炎，查甲状腺与腹部超声未见异常，胸部CT提示双下肺炎症，加用丙种球蛋白调节免疫，1个月后好转出院，半年及9个月后随访患者记忆力稍差，无癫痫发作，未发现肿瘤。

2　讨论

抗NMDA受体脑炎是一种由抗NMDA受体抗体介导的，主要侵犯边缘系统的自身免疫性脑炎，伴或不伴肿瘤，男、女及各年龄段人群均可发病［1－3］，临床表现包括流感样症状，严重的精神行为异常(如妄想、思绪混乱及幻觉等)及意识障碍、癫痫发作、运动障碍等，严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气状态等［4，5］。此2例抗NMDA受体脑炎病例，均为青年患者，男、女各1例，均不伴肿瘤，随访半年至1年亦未发现肿瘤，其中1例以发热、咳嗽等上感样症状为首发症状，病程中均先后出现精神行为异常、意识障碍、癫痫发作等主要临床表现。

Dalmau等［3］于2008年开展的一项多中心大样本研究，指出45%的抗NMDA受体脑炎患者的头部MRI检查结果正常，55%的患者FLAIR或T2序列上的信号短暂增强，异常信号覆盖的部位有颞叶中部、大脑皮层、脑膜、基底节、胼胝体、脑干、额叶岛回、海马、小脑及脊髓等部位，其中颞叶中部、大脑皮层较多见。故抗NMDA受体脑炎患者头部MRI表现无特异性，此2例患者中女性患者多次行头颅MRI检查均未发现异常，男性患者头颅MRI示左颞叶皮质区略肿胀，T2/FLAIR信号略增高，双额颞部硬脑膜略增厚强化，无特异性，与Dalmau等［2］报道相符。抗NMDAR脑炎患者的脑电图亦无特异性改变，通常可出现非特异性慢波，也可完全正常，Schmitt等研究报道，视异常“δ刷( delta brush)”可能为抗NMDA受体脑炎在脑电图上的特征性表现，其主要见于病程较长且病情严重患者［6］，虽然该脑电图表现与早产儿脑电图波形相似，且其出现的原因尚不明确，但一定程度上有助于对抗NMDA受体脑炎的诊断，此2例患者，脑电图上仅为非特异性的慢波、尖波等，未见到特征性改变。血清及脑脊液抗NMDA受体抗体检测是确诊抗NMDA受体脑炎的依据，Dalmau等［2，3］报道，伴肿瘤患者其抗体滴度较不伴肿瘤患者为高，而且症状严重程度与抗体滴度具有相关性，症状得到改善后患者脑脊液和血清抗体滴度随之降低，而症状未改善者将持续增高，此2例患者抗NMDA受体抗体均增高，故可确诊为抗NMDA受体脑炎。

抗NMDA受体脑炎的治疗主要包括肿瘤切除和免疫疗法，一线免疫疗法包括肾上腺糖皮质激素、丙种球蛋白和血浆置换，二线免疫疗法包括利妥昔单抗和(或)环磷酰胺的单独使用与联合使用，不伴肿瘤和诊断较晚的患者可直接选用二线免疫疗法［3，7］，且抗NMDA受体脑炎早期临床表现不典型，与病毒性脑炎较难鉴别，故对大多数患者仍需抗病毒治疗［8］，抗NMDA受体脑炎经积极治疗预后较好，死亡率仅为7%，较少患者会留有后遗症或智力减退，若不积极治疗，则死亡率几乎为100%［9］，此2例患者在未明确诊断抗NMDA受体脑炎前均接受了抗病毒治疗，但效果不明显，经抗体检测确诊后，给予免疫疗法，均收到较好疗效，故免疫疗法是治疗不伴肿瘤的抗NMDA受体脑炎的关键所在。

参考文献

1Vitaliani R，Mason W，Ances B，et al．Paraneoplastic encephalitis，psychiatric symptoms，and hypoventilation in ovarian teratoma．Annals of Neurology，2005，58: 594-604．

2Dalmau J，Tazan E，Wu Hy，et al．Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma．Annals of Neurology，2007，61: 25-36．

3Dalmau J，Gleichman AJ，Hughes EG，et al．Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies．The Lancet Neurology，2008，7: 1091-1098．

4Florance NR，Davis RL，Lam C，et al．Anti-N-methyl-D-aspartate receptor( NMDAR) encephalitis in children and adolescents．Annals of Neurology，2009，66: 11-18．

5Consoli A，Ronen K，An-Gourfinkel I，et al．Malignant catatonia due to anti-NMDA-receptor encephalitis in a 17-year-old girl: case report．Child Adolesc Psychiatry Ment Health，2011，5: 15．

6Schmitt SE，Pargeon K，Frechette ES，et al．Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis．Neurology，2012，79: 1094-1100．

7Sensing LH，Tüzün E，Ko MW，et al．A patient with encephalitis associated with NMDA receptor antibodies．Nat Clin Pract Neurol，2007，3: 291-296．

8Tyler KL．Update on herpes simplex encephalitis．Reviews in Neurological Diseases，2004，1: 169．

9Titulaer MJ，McCracken L．Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study．Lancet Neurol，2013，12: 157-165．

收稿日期:( 2014－08－04)

通讯作者:刘慈，050000河北医科大学第二医院妇产超声诊疗科; E-mail: yqzqaz@163．com

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．065

【中图分类号】R 512．3

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0639－02