蒋健教授应用导滞通腑法辨治肠腑腹部病证经验 ※

名 医 传 承

蒋健教授应用导滞通腑法辨治肠腑腹部病证经验※

崔晨耿琦陈文文王巍峰吴雨李敬伟

(上海中医药大学附属曙光医院，上海201203)

【关键词】气臌；癥瘕；关格；便秘；中医疗法；名医经验；蒋健

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.001

【中图分类号】R256；R273.05；R256.53；R249

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)02-0165-04

作者简介：崔晨(1988—)，女，博士研究生在读。研究方向：中医药防治消化系统疾病。

收稿日期：(2013-11-25)

※ 项目来源：“十二五”重大新药创制《创新药物研究开发技术平台建设》(编号：2012ZX09303009-001)

导滞通腑法主要针对肠腑积滞的病机而设，通过消除积滞，通利大便，调畅肠腑气机。金代医学家张子和指出“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌”，“病在下者，皆可下而去之”。导滞通腑法代表方有木香槟榔丸、枳实导滞丸、四磨汤、五磨饮子等，主治食积证或痢疾，证见脘腹胀满疼痛，大便秘结或里急后重，赤白痢疾，舌苔黄腻，脉沉有力。

蒋健系上海中医药大学附属曙光医院内科主任医师，教授，世界中医药学会联合会消化病专业委员会副会长，对于脾胃病的中医药治疗学验俱丰。蒋教授临床应用导滞通腑法治疗肠腑腹部病证，收效甚佳，总结如下。

1案例介绍

1.1气臌例1殷某，女，40岁。2008-08-19初诊。每于餐后15 min左右，脐下腹渐胀大，向上发展，腹部终如圆鼓，腹皮绷急，辄需宽带，腹部但痞胀而无疼痛，几乎每日均有此现象。此疾已7个月有余。同时，大便秘结，3～4 d 一行，便后鼓腹可渐消并恢复如常，胃纳可，舌淡红，苔薄，脉细弦。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：气臌。证属肠腑积滞型。治宜导滞通腑。处方：木香15 g，槟榔15 g，青皮12 g，陈皮12 g，枳实15 g，厚朴12 g，三棱12 g，莪术12 g，生大黄(后下)15 g，路路通12 g，神曲12 g，麦芽15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，7剂。2008-09-09二诊，患者大便次数增多，最多可每日行3次。患者诉服至第5剂，餐后再无腹大如鼓出现，亦无痞满，诸症顿瘥。患者遂自行停药1周，停药期间亦无复发，无腹大腹胀，大便2 d 一行，舌脉同上。初诊方去生大黄，加大腹皮15 g，再予7剂以资巩固。后随访气臌再无发作。

按：本例属气臌，缘于肠道积滞阻塞气机，无形之气无从宣泄，渐积渐多，终成有形之鼓腹。治疗原则类同聚证，故以木香槟榔丸加减，理气消胀，导滞通便，消食助运。

1.2积聚例2支某，女，78岁。2006-01-10初诊。腹部疼痛3个月余，加重1周，腹部时有条索状物隆起，时聚时散，大便干结，心下及右胁下可及痞块。舌偏红，苔薄黄，脉细弦。有血吸虫性肝病史数十年，3年前确诊为肝硬化，脾大。B超检查示少量腹水。西医诊断：肝硬化。中医诊断：积聚。证属气滞湿阻型。治宜行气导滞，利尿逐水。处方：木香15 g，槟榔15 g，枳实15 g，厚朴15 g，莱菔子15 g，路路通12 g，青皮12 g，陈皮12 g，香附12 g，三棱12 g，莪术12 g，制大黄10 g，牵牛子15 g，陈葫芦瓢(先煎代水)80 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。2006-03-14二诊，患者腹痛止，腹部再无条索状物聚起，大便通畅，小便增多。B超复查显示腹水已消失，守方10剂，以固前效。

按：本例属积聚，并显示出鼓胀之端倪(B超示少量腹水)，但以聚证为主。故重在理气消胀，导滞通便，同时加用大剂量陈葫芦瓢利水以治微显之鼓胀，所谓宏观辨证与微观辨病治疗相结合，病证兼治，收效颇丰。

1.3关格例3陈某，女，86岁。2006-05-16初诊。主诉：便秘十余年，近3周几近便闭(无大便)，腹胀难忍，完全靠芦荟粉及开塞露通便，亦能排出少量粪便，仍时有不通。年迈体弱，贫血貌，脘部至腹部膨隆，时有腹痛，腹部压痛(+)，无呕吐，患者毫无食欲。舌淡红，苔薄，脉濡。腹部X线摄片示：腹部部分肠管积气扩张，可见多发大小不一液平。西医诊断：小肠梗阻。中医诊断：关格。证属肠腑积滞型。治宜攻补兼施，行气导滞。处方：木香30 g，槟榔30 g，枳实15 g，生大黄(后下)5 g，三棱12 g，莪术12 g，牵牛子30 g，莱菔子30 g，路路通12 g，火麻仁30 g，青皮12 g，陈皮12 g，枳壳12 g，黄芪30 g，当归30 g，桑椹子30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。若第2 d大便仍不通，则日2剂，分4次服。患者服药1剂后，即矢气多而大便通，之后保持每日大便通畅。服药第3 d予腹部X线摄片示：未见明显宽大液平及扩张肠腔，无肠梗阻迹象。

按：关格病情重，发作快，预后险，故处方较为峻猛。起用古方香槟汤(由超大剂量木香、槟榔2味药组成)，木香、槟榔为主药。患者年事已高，体虚面色欠华，祛邪同时应养护正气，故轻用大黄，宁以莱菔子、路路通、火麻仁助攻下之不足；再以当归补血汤加桑椹子补养血，滋阴润肠通便。全方充分考虑到老年肠梗阻的生理病理特点，攻补兼施，祛邪扶正。同时嘱患者根据药后反应调整服药量，灵活施治。药后肠道隔绝打通，积滞得下，痞满胀痛尽除，腹部X线摄片复查肠梗阻迹象消失。其效反胜于芦荟粉、开塞露单纯通便。

1.4便秘例4王某，女，51岁。2007-10-30初诊。便秘，约7 d一行，中脘痞胀，伴口酸，嗳气，背部麻木3～4年，舌质淡红，苔白腻，脉细弦。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘。证属痰食积滞型。治宜消食导滞化痰。处方：枳实15 g，生大黄(后下)5 g，木香12 g，槟榔15 g，青皮12 g，陈皮12 g，黄连3 g，莪术12 g，牵牛子15 g，香附15 g，莱菔子15 g，瓜蒌皮30 g，枳壳12 g，佛手6 g，厚朴12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7剂。2007-11-07二诊，患者大便日通，口酸止，中脘痞胀减半，背部麻木时间明显缩短。

按：本例从舌苔白腻、背部麻木来看，有痰湿阻络迹象，木香槟榔丸和枳实消痞丸在导滞通便的同时，亦有化痰祛湿作用，故药后背麻也同时得以减轻。

2辨识体会

2.1气臌不属于鼓胀蒋教授指出，鼓胀有水蛊、蛊胀、膨脝、蜘蛛蛊、单腹蛊等多种名称，其病机主要由于肝、脾、肾三脏受病，导致气、血、水瘀积腹内。但是，单纯气滞所致的气臌并非鼓胀，而是属于胃肠气机郁滞，相当于现代的胃肠功能紊乱。气臌作为病证名，最早见于《杂病源流犀烛·肿胀源流》，指气机郁滞所致的腹部鼓胀，中空无物，外皮绷急，叩之有声，腹中无水。其与腹水鼓胀的区别正如葛洪《肘后备急方·治卒大腹水病方》所说“唯腹大，动摇水声，皮肤黑，名曰水蛊”。明确指出鼓胀的特征首先是“动摇水声”，其次包括胸腹部脉络暴露、蟹爪纹路、小便难及面黄肌瘦等，而气臌则无这些临床表现。明朝医生李梃在《医学入门·鼓胀》中指出“凡胀初起是气，久则成水”。但是，不能因为鼓胀的初期多有气机郁滞，便将单纯气臌也纳入鼓胀的范畴，只要腹中无水，便不能称其为鼓胀。李中梓在《医宗必读·水肿胀满》将此区分得很清楚：在病名有鼓胀与蛊胀之殊，鼓胀者，中空无物，腹绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。他所说的鼓胀即是单纯的气臌，与腹水鼓胀是不同的病证。由于古代关于鼓胀有不同的病名命名，本病因气、血、水为患，有人将鼓胀分为气鼓、血鼓、水鼓、虫鼓，遂致混乱。蒋教授明确指出，其中单纯气滞所致的气鼓，不属于鼓胀。例1即属单纯气滞所致的气臌，即使病已长达6个月以上，也不可能发生“初起是气，久则成水”的鼓胀。只是，肠胃气滞一般只会引起脘腹痞满，似例1引起腹大如鼓需宽衣解带者，实属少见。

2.2借助现代医学检查手段为中医诊治疾病服务蒋教授曾指出“鼓胀常可与积证并见，因积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；积证迁延不愈，可发展演变至鼓胀”。但一般而言，鼓胀少与聚证并见，因聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。借助现代医学检查手段，发现鼓胀与聚证可以并存。当有微量腹水时，不可能显示出腹大如鼓，致使传统中医四诊手段无法辨识为“鼓胀”，从而影响治疗方法的选择。利用B超检查可以发现少量腹水，对确定病名诊断、治疗原则、选方用药有很大的参考价值，有利于提高中医临床疗效。中医参考实验室检查结果进行微观辨证，在某种程度上可以影响中医的诊断及治疗。辨病治疗与辨证治疗相结合，有助于提高中医的临床疗效。这是中医与时俱进、创新发展的需要。例2主要表现为积证和聚证，正是借助B超检查出有少量腹水，在治疗积聚的同时，针对鼓胀施以相应的利水治疗(陈葫芦瓢)，病证皆效。

2.3视肠梗阻为关格蒋教授指出，按照当今教科书上的说法，关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证，多见于水肿、癃闭、淋证等病晚期。这种说法是为了更好地对应现代医学慢性肾功能不全。关格有3种含义：一是指脉象，指人迎与寸口脉俱盛极，系阴阳决离的危象(《灵枢·脉度》)。二是指病理名，阴阳均偏盛(与教科书所说正相反)，不能相互营运的严重病理状态。三是指病证名，病证名又有3种说法：第1种如上述教科书所言；第2种指呕吐而渐见大小便不通者(《医醇滕义》)；第3种指大小便都不通。其中大便不通名内关，小便不通名外格(《诸病源候论·大便病诸候》)。还有一种病名曰“走哺”，指呕吐伴有大小便不利为主症的一类疾病。当今教科书依据《医阶辨证·关格》“走哺，由下大便不通，浊气上冲，而饮食不得入；关格，由上下阴阳之气倒置，上不得入，下不得出”之说，遂认为关格与走哺不同，需鉴别诊断。

我们比较赞同《医贯》对关格的定义：关者不得出也，格者不得入也。这个说法不仅可以指症状，也可以指病机，也比较适用于解释关格脉象与关格病理的特征。简洁明了，要言不繁。单纯呕吐而无大小便不通者谓“呕吐”，单纯小便不通而无呕吐和大便不通者谓“癃闭”，单纯大便不通而无呕吐和小便不通者谓“便秘”。凡呕吐而兼小便不通、或呕吐而兼大便不通、或呕吐而兼大小便俱不通、或大小便不通，并均有内在病机联系者，皆可谓之“关格”。据此观点，则“走哺”亦属“关格”的表现之一。

关格实际还可以更广泛地包括幽门梗阻及肠梗阻一类的疾病。肠梗阻如在高位梗阻，呕吐与便闭同时并见，这便是典型的“关格”。但在肠梗阻的某个阶段可以仅有便闭而无呕吐，如不根据肠梗阻的病机特点将之看成“关格”，则只能将其作为一般的“便秘”看待，不仅会影响对疾病预后的判断，也会影响到用药治疗。

正因为蒋教授将例3肠梗阻作为“关格”看待，故一方面处方较为峻猛，另一方面及时复查腹部X线摄片以判断疗效及预后。若不将肠梗阻作为“关格”而仅仅作为“便秘”看待，恐耽误诊治。

3常用导滞通腑类古方

导滞通腑类方剂，除了木香槟榔丸、枳实导滞丸、四磨汤、五磨饮子等常用方剂外，蒋教授尚喜用并推崇以下古方。

3.1香槟散(《普济方》)药物组成：木香、槟榔、黑牵牛、青皮、商陆。面糊为丸，如小豆大。功效：理气导滞，消胀逐水。主治小儿疳食气，腹大气粗，水肿，并治气滞胃痛、呕吐、腹痛、大便秘结。

3.2神仙一块气(《万病回春》)药物组成：青皮、陈皮、三棱、莪术、香附、神曲、麦芽、白丑(头末)、槟榔、萝卜子、郁金、黄连、枳实、皂角、百草霜。功效：理气除满。诸气食积及噎膈痞满，胸胁刺痛、癥瘕、疝气并皆治之。

3.3指迷七气汤(《全生指迷方》)药物组成：青皮、陈皮、桔梗、京三棱、蓬莪术、辣桂、益智仁、香附子、甘草、半夏(制)(一方有藿香、肉桂)。锉细，每服三钱，清水一盏，加生姜四片，大枣一枚，煎至七分，不拘时服。功效：治七情相干，气道壅滞，攻冲作痛。七情相干，气道壅滞，致成六聚，状如癥瘕，随气上下，发作有时，心腹痛，攻刺腰胁，上气窒塞，喘咳满闷，小腹胀，大小便不利，或复泄泻，淋沥无度。

3.4消痞神丸(《回生集》)药物组成：香附、枳实、陈皮、麦芽、半夏、厚朴、苍术、神曲、山楂、乌药、白术、木香、当归、沉香、砂仁。老米和为丸。梧桐子大。食远服二钱，五分。白滚汤下。功效：理气消痞。主治食积壅滞，脘腹痞满，胀闷不舒。

3.5沉香化滞丸(《增补万病回春》)药物组成：沉香五钱，莪术(醋炒)、炒香附、陈皮、木香、砂仁、藿香、炒麦芽、炒神曲、炙甘草。为细末，酒糊为丸，绿豆大。每服50丸，空腹开水送下。功效：消积滞，化痰饮，去恶气，解酒积。主治中满呕哕恶心。

3.6破郁丹(《龚廷贤医学全书》)药物组成：香附、栀子仁、黄连、槟榔、枳实、莪术、青皮、瓜蒌仁、苏子。上共为末，水丸，如梧桐子大，每服30丸。功效：饮食失宜，胸膈鼓胀，嗳气吞酸。主治妇人嗳气，胸紧，连嗳十余声不尽，嗳出气，心头略宽，不嗳即紧。

3.7沉香丸(《古今医鉴》)药物组成：沉香、牙皂、广木香、槟榔。功效：理气消胀，利水消肿。主治鼓胀、积滞。

3.8千金不换内消丸(《济阳纲目》)药物组成：苍术、枳壳、青皮、三棱、莪术、香附、大茴香、干漆、藿香、陈皮、砂仁、厚朴、破故纸、猪牙皂角、黑牵牛、草果、百草霜。上为细末，面糊为丸，如梧桐子大。功效：理气化湿，导滞除满。专治积聚，气蛊，胸膈鼓胀，肚腹饱满，心肋紧束及小儿饮食停滞饱满等证。

3.9木香分气丸(《御药院方》)药物组成：木香、槟榔、青皮(汤浸，去白)、陈皮(汤浸，去白、瓤)、姜黄、延胡索、京三棱(湿纸裹炮，香为度，捶碎)、蓬莪术(炮制)、干生姜、当归(切，炒)、白术、赤茯苓(去皮)、肉豆蔻各等分。为细末，白面糊为丸，如小豆大，每服30～40丸，食后生姜汤送下，日进3服。功效：宽胸消胀。主治脾胃不和，心腹胀满，两胁鼓胀，胸膈注闷，痰嗽喘息，恶心干呕，咽喉不利，饮食不化。

以上方剂可广泛用于治疗消化不良、细菌性痢疾[1]、慢性非特异性溃疡性结肠炎、肠易激综合征、肠功能紊乱、习惯性便秘、抗生素相关性肠炎[2]、不完全性肠梗阻等器质性及功能性疾病。也可用于危重症患者胃肠功能障碍等肠道功能的纠正[3-4]。这类药物大多具有解除胃肠道痉挛、抑菌抗炎或调整肠道菌群、减轻全身炎症反应、保护胃肠道黏膜屏障、免疫调节、调节自主神经功能、抑制应激反应损害、抗溃疡及镇定、镇痛等中枢抑制作用[3-5]。

现代医学在许多全身性及多器官功能障碍综合征的研究中，正在逐渐认识到导滞通腑法除导滞通腑的局部性作用以外，尚具有全身性的更为广泛的重要作用[6]。

(指导老师：蒋健)

参考文献

[1]孙浩.木香槟榔丸在儿科临床如何运用? [J].中医杂志，2007，48(1)：87.

[2]李丹，任爱民，王红，等.中药复方通腑颗粒对抗生素相关性肠炎大鼠肠黏膜微生态屏障损伤的保护作用[J].首都医科大学学报，2012，33(3)：315-321.

[3]赖跃进.中药直肠滴注通腑泻下在危急重症救治中的应用[J].天津中医药，2005，22(5)：387.

[4]侯杰，郭应军，王国军，等.合理应用大黄及其复方开启危重患者肠道功能的研究[J].中国中西医结合急救杂志，2006，13(3)：185-186.

[5]谢晓华，周文高，程宇星.通腑泻热灌肠剂对急腹症脓毒症患者炎性介质的影响[J].中国中医急症，2006，15(4)：358-359.

[6]蔡桦杨，罗翌.通腑法治疗急性脑血管病并发全身炎症反应综合征探讨[J].四川中医，2008，26(8)：24-26.

(本文编辑：习沙)

·信息·

12项传统医药列入第四批国家非遗名单

日前，国务院批准文化部确定的第四批国家级非物质文化遗产代表性项目名录和扩展项目名录，其中12项为传统医药，包括2项新入选项，10项扩展项。

传统医药有2项新入选项，分别是哈萨克族医药，包括布拉吾药浴熏蒸疗法、卧塔什正骨术、冻伤疗法；布依族医药的益肝草制作技艺。

传统医药扩展项有10项，涉及中医诊疗法、中药炮制技艺、中医传统制剂方法、中医针灸疗法、中医正骨疗法以及5项民族医药技艺。中医诊疗法方面，涉及清华池传统修脚术、中医络病诊疗方法等14种疗法；中药炮制技艺方面，有人参炮制技艺、武义寿仙谷中药炮制技艺等3种；中医传统制剂方法，包括安宫牛黄丸制作技艺、京万红软膏组方与制作技艺等15种；针灸方面，包括杨继洲针灸；中医正骨疗法方面，包括海城苏氏正骨、上海石氏伤科疗法、新泰孟氏正骨疗法等。5项民族医药技艺分别为：藏医药的山南藏医药浴法、藏医放血疗法，蒙医药的科尔沁蒙医药浴疗法，回族医药的陈氏回族医技十法，彝医药的拨云锭制作技艺，维吾尔医药的沙疗。