改良直肠下端黏膜切除术治疗中重度直肠前突30例疗效观察 ※

改良直肠下端黏膜切除术治疗中重度直肠前突30例疗效观察※

王爱磊陆庆革刘宇陈宏1郑伟2

(河北省唐山市中医医院肛肠三科，河北唐山063000)

【关键词】直肠前突；结直肠外科手术

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.061

【中图分类号】R657.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)02-0314-03

作者简介：王爱磊(1975—)，男，副主任医师，硕士。研究方向：结直肠癌、炎性肠病、便秘、肛门疾病等。

收稿日期：(2013-12-31)

※ 项目来源：河北省卫生厅2013年医学科学研究课题计划(编号：20130320)

1河北省遵化市人民医院妇产科，河北遵化064200

2河北省唐山市第八医院内科，河北唐山063000

直肠前突(rectocele，RC)亦称直肠前膨出，患者多为中老年女性，手术仍为目前中重度RC最可靠的治疗方法。直肠下端黏膜切除术(stapled transanal rectal resection，STARR)为近年来意大利学者Longo提出的治疗直肠前突的新术式[1]。我院率先在河北省引进开展该技术。2010-12—2012-12，我们将STARR术进行改良治疗中重度RC患者30例，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部30例均为河北省唐山市中医医院肛肠三科收治的中重度RC患者，年龄33～65岁，平均42岁；病程2～21年，平均6.5年；排粪造影示前突深度2.0～3.0 cm 10例，前突深度>3.0 cm 20例；合并直肠黏膜内脱垂或套叠8例，会阴下降5例，Ⅱ～Ⅲ度痔病19例；术前系统保守治疗时间均>3个月，疗效不佳。

1.2病例选择

1.2.1纳入标准①诊断标准参照1992年第7次全国肛肠学术会议拟订的“功能性出口梗阻型便秘”的诊断标准[2]，排粪造影示前突深度为中重度；②主要临床表现：排便困难，伴有肛门堵塞感、肛门坠胀不适或排便不尽感，排便时间延长，部分患者需要用手压迫会阴或阴道协助排便；③年龄30～70岁女性；④患者签署手术知情同意书。

1.2.2排除病例①妊娠期及哺乳期妇女，过敏体质；② 1年之内接受过肛门手术治疗者；③有结肠慢传输等所致的排粪困难，肛门阻塞感，会阴坠胀；④合并肝、肾及造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备及麻醉术前常规清洁肠道，均采用腰麻[3]。

1.3.2手术方法手术器材：痔上黏膜环切吻合器及辅件(苏州贝诺医疗器械有限公司，许可证号：苏食药监械生产许2005-0075号)，规格型号：外径 32 mm、34 mm；金属脑压板[杭州萧山医疗器械厂，许可证号：浙杭药管械(准)字2004第1030230号]，型号：NYB-2。患者取截石位，常规消毒铺巾，充分扩肛，缝扎固定透明扩肛器在肛门上，反复用碘伏棉球消毒直肠下段。先从截石位9点至3点位(顺时针)直肠前壁在黏膜下层作2个半荷包缝合，第1个半荷包缝合位于前突上缘至最深点之间的中点，第2个半荷包位于前突最深点至齿线之间的中点。用金属脑压板从扩肛器外侧紧贴直肠后壁插入直肠，以便压住直肠后壁黏膜，置入吻合器。依次将荷包线结扎，松紧适宜。将荷包线由吻合器侧孔引出，适度牵拉，关闭吻合器。指诊检查阴道后壁有无凹陷，确认阴道后壁光滑后，打开保险，启动吻合器切除吻合。旋开取出吻合器，检查吻合口是否完整，活动性出血点用1号线“8”字缝扎。同法行直肠后壁2个半荷包缝合，同样以金属脑压板挡住直肠前壁黏膜，切除直肠后壁黏膜。最后结扎切除2个吻合口连接处形成的“畸角”状黏膜隆起[3]。混合痔较重的患者行外剥内扎术。切除吻合完成后，在肛门与阴道间略靠阴道侧，横行切开会阴部，切口约3～4 cm，逐层切开分离直肠阴道隔，间断缝合分离的会阴体和肛提肌的直肠前交叉纤维。充分止血消毒后间断缝合皮下组织、皮肤。

1.3.3术后处理术后静卧6 h，第2 d进普食。适当应用抗生素预防感染。每日会阴切口换药，5～7 d拆线，肛门纳太宁拴(西安杨森制药有限公司，国药准字H20083150)，每日1枚。

1.4疗效标准术后随访6～12个月，参照1992年第7次全国肛肠学术会议拟订的疗效标准[2]。治愈：临床症状消失，排粪造影正常；显效：临床症状明显改善，排粪造影RC深度明显变浅；有效：临床症状改善，排粪造影改变不明显；无效：临床症状和排粪造影均无变化。

2结果

2.1手术情况全部30例，平均手术时间(24.35±6.32) min，术中出血(23.67±6.43) mL，伤口愈合时间(7.18±2.30) d；术后并发疼痛4例，肛门坠胀4例，尿潴留3例，感染1例。治愈26例，显效4例，有效0例，无效0例，总有效率100%。

2.2本组术前、术后3个月RC深度变化见表1。

表1　本组术前、术后3个月RC深度变化比较　 ± s

与术前比较，*P<0.05

由表1可见，全部30例术后3个月静息位及力排时RC深度较术前明显变浅(P<0.05)。术后3个月静息位与力排时RC深度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

女性直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔主要由骨盆内筋膜构成，内有肛提肌中线交叉纤维体及会阴体，若直肠阴道隔松弛，直肠前壁向前膨出，则产生类似疝突出的表现，即形成RC。女性较男性会阴体窄小，骨盆出口大，直肠阴道隔较薄弱，三角区尿生殖三角的肌肉筋膜不够坚强，决定了女性更易患RC[4]。此外，直肠阴道隔由阴道分娩所致的撕裂和分离也是RC发病的重要原因[5]。

中重度RC保守治疗效果多不理想，手术是目前临床上治疗该病的主要手段[6-7]。STARR手术可显著改善临床症状，有效率达85%～90%，术后并发症较少[8-9]。STARR术应用2个痔上黏膜环切吻合器，依次切除直肠中下端前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层，从而缩小了直肠前突的宽度及深度，吻合口使黏膜下层与肌层瘢痕粘连，加强了直肠前壁的力量，进一步减轻了直肠前突的程度，从而消除直肠下端排便时形成的囊袋状结构，直肠中下端的直肠内解剖结构得到重构，直肠的顺应性降低，正常解剖结构的动态功能得以恢复，故可改善各种症状。并且STARR术可同时解决直肠黏膜内脱垂、内痔及混合痔，消除上述疾病引发的临床症状，辅助提高疗效[10]。

术中操作重点是荷包缝合，荷包线应走行于黏膜下层，缝线过浅，容易引起黏膜撕裂出血，过深则不易将黏膜完全拉入吻合器套管内。对于半荷包缝合的数量，我们认为1个半荷包不足。以将足够的肠壁牵入钉仓内，从而致使前突囊袋切除不足。3个半荷包切除宽度虽然够大，但在直肠扩张器狭小的空间内进行缝合难度较大，并且吻合口的张力较大，术后钛钉容易过早脱落，进而出现出血，吻合口裂开等并发症，同时由于切除组织过多，直肠阴道瘘的危险亦增加。我们在实际工作中发现，采用2个半荷包，即可切除足够的组织，消除冗长的肠壁。而且，荷包定位也很重要，由于患者的身高、前突纵径等不同，不能机械的规定距离齿线的长度，我们将第1个半荷包缝合定位于前突上缘至最深点之间的中点，第2个半荷包位于前突最深点至齿线之间的中点，这样更容易量化荷包缝合的位置。

经双痔上黏膜环切吻合器消除了RC的囊袋样松弛黏膜，吻合口使黏膜下层和肌层瘢痕产生粘连，虽然部分加强了直肠前壁的力量，但是直肠阴道隔内肛提肌的耻骨直肠肌部分的中线交叉纤维及会阴体缺损不能完全纠正，致使直肠前壁的力量不足。故此，切除吻合完成后，略靠阴道侧横行切开会阴部，分离直肠阴道隔，间断缝合分离的会阴体和肛提肌的直肠前交叉纤维，进一步加强直肠前壁，恢复直肠及盆底解剖结构。故可进一步改善直肠出口梗阻引起的症状，更有效地防止复发。

本组病例术后随访6～12个月，治愈26例，显效4例，总有效率100%。对比术前、术后3个月排粪造影的结果发现，前突在术后静息位及力排时，明显得以纠正，同时比较静息位与力排时前突深度，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步说明改良STARR术充分纠正了患者排便动力学的异常。

参考文献

[1]Longo A.Obstructed defecation because of rectal pathologies.Novel surgical treatment：stapled transanal rectal resection(STARR)[C]//Annual Cleveland Clinic Florida Colorectal D isease Symposium.Florida：Fort Lauderdale，2004：13-15.

[2]喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京：人民军医出版社，1997：477-478.

[3]王爱磊，陆庆革，白国民，等.改良闭式修补术治疗重度直肠前突的疗效观察[J].甘肃医药，2010，29(2)：134-136.

[4]林友彬，杨中权.STARR手术在直肠前突治疗中的应用[J].结直肠肛门外科，2009，15(3)：165.

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[6]Mellgren A，Anzén B，Nilsson BY，et al.Results of rectocele repair.A prospective study[J].Dis Colon Rectum，1995，38(1)：7-13.

[7]M，urthy VK，Orkin BA，Smith LE，et al.Excellent outcome using selective criteria for rectocele repair[J].Dis Colon Rectum，1996，39(4)：374-378.

[8]Longo A.Treatment of Hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular stapler suturing device：a new procedure[C]//Proceeding of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery.Rome：World Congress of Endoscopic Surgery，1998：777-784.

[9]Boccasanta P，Venturi M，Stuto A，et al.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction：a prospective，multicenter trial[J].Dis Colon Rectum，2004，47(8)：1296-1297.

[10]朱向琥，王峰，龚旭晨，等.STARR术在直肠前突治疗中的应用研究[J].结直肠肛门外科，2011，17(1)：17-19.

(本文编辑：李珊珊)