疏肝清热滋补肝肾法治疗难治性特发性血小板减少性紫癜30例临床观察 ※

疏肝清热滋补肝肾法治疗难治性特发性血小板减少性紫癜30例临床观察※

杨淑莲邸海侠李欲来杜昊孟予城王茂生

(河北省廊坊市中医医院血液科，河北廊坊065000)

【关键词】紫癜，血小板减少性，特发性；中医疗法：辨证论治

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.008

【中图分类号】R289.61；R554.6

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)02-0186-03

作者简介：杨淑莲(1962—)，女，主任中医师，教授，硕士研究生导师。从事血液病临床及科研工作。

收稿日期：(2013-11-18)

※ 项目来源：河北省2011年科学技术研究与发展计划项目(第一批)(编号：11276103D-37)

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是血液科常见的出血性疾病，是由于免疫介导的血小板破坏增多引起，又称为免疫性血小板减少症。目前传统治疗方法能使大多数患者得以缓解，但仍有部分患者因效果不佳而转化为难治性特发性血小板减少性紫癜( refractory ITP，RITP)，其特点是病程较长，反复发作的皮肤黏膜出血，占ITP患者11%～35%[1]。对于RITP目前尚缺乏行之有效的治疗方法，多数患者因不能耐受西药的毒副作用而寻求中医药治疗。2011-01—2013-01，我们采用疏肝清热滋补肝肾法治疗RITP 30例，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组30例均为我院血液科住院患者，男12例，女18例；年龄16～56岁，中位年龄32.3岁；病程12～36个月，平均(18.6±3.3)个月；血小板计数(2～16)×109/L，平均5×109/L，均有不同程度的出血症状。

1.2诊断标准西医诊断标准[1-2]：①脾切除无效或有效后复发；②需要(包括但不限于小剂量激素)治疗，以降低严重出血危险；③原发ITP诊断明确，除外其他引起血小板减少的原因。中医诊断标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行)[3]中诊断标准及《中医证候鉴别诊断学》[4]中关于肝肾阴虚、肝经郁热的诊断标准。

1.3治疗方法给予疏肝清热滋补肝肾法治疗，方用小柴胡汤合二至丸加味。药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，墨旱莲15 g，生地黄20 g，牡丹皮15 g，仙鹤草30 g，茜草30 g，女贞子30 g，马鞭草20 g，羚羊粉(冲)1 g，三七粉(冲)3 g，阿胶珠(烊化)5 g。气虚明显者加黄芪25 g、党参25 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，连续治疗3个月，并逐渐减停肾上腺糖皮质激素类药物。

1.4观察指标及方法观察比较患者治疗前后临床指标血小板计数、巨核细胞计数、T淋巴细胞亚群(CD4/CD8)及血小板相关抗体(PAIgG、PAIgA及PAIgM)的水平变化。参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)[3]中相关内容进行出血、烦渴、五心烦热、潮热盗汗、气短、头晕目眩及口干证候的量化积分比较。应用EPICS- XL型流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群，Symex XE 2100全自动血细胞计数仪测定血小板计数，FCM FC500检测血小板相关抗体，骨髓巨核细胞计数采用单位涂片1.5 cm×3.0 cm计数方法获取。观察药物不良反应及糖皮质激素应用情况。

1.5疗效标准

1.5.1西医临床疗效标准显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上，维持2年以上无复发；良效：血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上；进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化[1]。

1.5.2中医证候疗效标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%[3]。

2结果

2.1西医临床疗效本组30例，显效2例(6.67%)，良效14例(46.67%)，进步10例(33.33%)，无效4例(13.33%)，总有效率86.67%。

2.2治疗前后实验室指标变化比较见表1。

表1　治疗前后实验室指标变化比较　 ± s

与治疗前比较，*P<0.05

由表1可见，本组治疗前后血小板计数、巨核细胞计数、PAIgG及CD4/CD8水平变化比较差异有统计学意义(P<0.05)，血小板计数、CD4/CD8水平增加，巨核细胞计数、PAIgG水平降低，PAIgA、PAIgM较治疗前虽也有所下降，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3中医证候疗效本组30例，临床痊愈6例(20.00%)，显效15例(50.00%)，有效7例(23.33%)，无效2例(6.67%)，总有效率93.33%。

2.4治疗前后中医证候积分变化比较见表2。

表2治疗前后中医证候积分变化比较

分， ± s

与治疗前比较，*P<0.05

由表2可见，本组治疗前后中医证候积分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，评分均有明显下降。

2.5安全性评价本组2例患者在最初1周治疗过程中出现轻度腹泻，后继续应用未再出现同样症状，余未观察到明显的不良反应，所有患者均最终停用了糖皮质激素。

3讨论

ITP是一种与自身免疫功能紊乱有关的疾病，PAIgG、PAIgM及PAC3在ITP的发病中起到重要作用，同时T淋巴细胞在ITP的自身免疫过程中也起着重要作用。西医目前治疗RITP主要方法包括免疫抑制剂、CD20单抗(Rituximab，利妥昔单抗)及血小板生成素等方法，但上述药物有效率低，停药后易复发，不良反应多，且部分药物价格昂贵，因而限制其临床广泛应用。而中医中药治疗因其疗效确切，副作用少，故日益受到重视和关注。

中医学虽无ITP之名，但就其临床特点而言，当归属中医学肌衄、葡萄疫、血证、发斑等范畴。目前，国家中医药管理局已将ITP命名规范为“紫癜病”。而RITP多发生于成年女性，病情常反复发作，缠绵难愈，患者精神压力较大，此时情志失调成为病情进展变化的主要因素。患者往往在出血的基础上伴有口干、烦渴、五心烦热、盗汗等症状，证属肝肾阴虚、肝经郁热的表现。清·唐容川《血证论》提出“一切血证总不外理肝也”，而“水不涵木，肝失血藏”，“肝肾精血不主内守，阳气翔动而为血溢者”，即肝的正常生理功能必需肾水的涵养。因此，我们依据40余年的临床经验，确定了疏肝清热、滋补肝肾的治疗方法，并不断改进处方组成，最后确定以小柴胡汤合二至丸加味的治疗方药。血气不和者，小柴胡汤可以疏达肝气，木气冲和条达，则血气和平。方中柴胡轻清升散，升达肝气；黄芩苦寒，清降浊火，配合柴胡，一散一清，共解少阳之邪以逆流挽舟，提取下陷之热邪，从少阳达表而解，被益为“达表和里、升清降浊之活剂”；而二至丸补肝肾益精血，以使精充血旺；生地黄、牡丹皮、羚羊角粉清热解毒，凉血止血，直折火势，以祛血中浮火；仙鹤草、马鞭草、茜草凉血止血，散瘀解毒；三七粉、阿胶珠活血止血养血。全方共达疏肝清热、滋补肝肾、扶正祛邪之效。

现代药理研究表明，小柴胡汤及其组方在调节免疫系统、造血系统功能及增强

观察结果表明，疏肝清热滋补肝肾法治疗RITP临床效果显著，其作用的靶点在于改善患者临床症状，调节免疫功能，升高血小板计数，且本方案无明显毒副作用，价格低廉。但尚缺乏大样本多中心随机对照临床观察，有待今后进行更深层次的临床及实验研究，为进一步临床推广运用提供更多的理论和实践依据。

参考文献

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[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002：180-184.

[4]赵金铎.中医证候鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1993：171-173.

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[6]王醒.小柴胡汤对原发性血小板减少性紫癜小鼠的干预作用[J].河南中医学院学报，2008，23(2)：22-23.

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[8]闫振宇，赵永强.难治性特发性血小板减少性紫癜的诊断及治疗[J].内科急危重症杂志，2006，12(6)：252-254.

(本文编辑：石康)