蚌埠市按病种付费执行过程中出现的新问题分析及对策

王迪

蚌埠市按病种付费执行过程中出现的新问题分析及对策

王迪

新农合;按病种付费;费用管理

为引导参合患者合理就医，推进新农合支付方式改革，提高新农合基金使用效率和保障效能，规范医疗机构临床诊疗行为，控制医药费用不合理增长，按照国家和省卫生计生委要求，我市积极推进按病种付费管理工作。按病种付费管理是减少基金不合理支出的重要手段;是控制医疗机构医疗费用不合理支出的有效抓手;是保障农民群众补偿待遇，稳定实际补偿比的有效手段。利用按病种付费政策能够引导患者常见病在本地内医疗机构就诊，顺应医改要求。2014年我市辖区按病种付费执行率46．91%，在全省排在首位，远远高于全省平均水平，但在按病种付费执行过程中也出现一些新问题，对此，笔者进行了分析，并提出相应的对策。

1 按病种付费执行过程中出现的新问题

1．1 从患者方来看 未实行“按病种付费”之前，患者关注的是费用，，要求“又便宜又好”，即疗效好，费用低;实行按病种付费以后，患者关注的是服务，即费用一定的情况下，要求做更多的治疗和检查，效果要更好。如果治疗效果不好，患者有可能认为医院为了省钱，该做的没做或者少做。

1．2 从医疗机构来看 “按病种付费”制度在一定程度上限制了了医院诱导患者过度检查、过度治疗、过度用药问题，但诱导患者住院的问题会继续存在(如降低收住门槛)［1］。降低服务标准，减少服务，人为的篡换诊断、放宽出入院标准、分解住院现象可能发生。医院内部管理要求也随之提高，实行按病种付费对医院的益处短期内不容易体现，医院有抵触情绪，实施起来有阻力。

1．3 从疾病分类看 内科疾病按病种付费执行率较高，占全部按病种付费病人的85%左右，成本控制较好，甚至略有结余，但有削减服务的现象发生。外科疾病按病种付费执行率较低，占全部按病种付费患者的15%左右，尤其是手术治疗的病例，超限额严重，退出临床路径比例较高，材料费、麻醉费用占比例较高，这也提示麻醉收费是按病种付费控费监管的盲点。

2 解决按病种付费制度新问题的主要对策

2．1 引导宣传 我市合管中心加强实施“按病种付费”制度意义的宣传，在按病种付费管理方案制定的过程中，充分考虑基金支付、医疗机构及患者三方的利益诉求，引入协商机制，尽可能制定科学的按病种付费方案，减少政策执行阻力，提高政策的可执行性。经办机构先选择部分医院作为按病种付费试点，边运行边积累经验，并逐步扩大实施范围，确保了此项工作稳步推进。

2．2 服务公示 单病种医疗服务价格对外公开，要求医疗机构实行“住院项目一日清单制度”［2］，让患者明明白白地消费，消除患者疑虑。

2．3 沟通彻底 医院与患者签订《市级医院按病种付费知情同意书》，履行告知手续，与患者彻底沟通，明确双方的权利和义务、疾病诊断、疾病性质，治疗方案、大型服务项目、特殊用药、治疗效果、治疗费用等。

2．4 加强监管 (1)制定科学合理的临床路径，建立入院标准，避免不必要的入院;建立出院标准，避免医疗机构缩短或延长患者住院时间，及时纠正临床医生随意性和不规范行为，将不确定的医疗行为变成相对确定［3］。(2)为防止医院降低服务标准，减少服务项目，对于没有走完临床路径的病例，如其实际住院费用少于该病种定额费用的50%和住院天数不足该病种平均住院日的1/2时按实际发生费用结算。(3)监管部门加大督查力度，严格审核，防止医院出现人为的篡换诊断、放宽出入院标准、分解住院、削减服务现象发生。以前是怕医院“多做了”，过度服务，现在是怕医院“少做了”，削减服务。

2．5 转变管理理念 我市合管中心在管理理念上也实现了由费用控制到费用管理的转变。对医疗机构的管理由微观走向宏观，从对医院的控制变成了在某种程度上的激励与合作。(1)不断完善按病种付费制度。2011年7月确定11个常见病为按病种付费病种，在自愿申报和综合考量的基础上确定了6家市级医院为按病种付费定点医疗机构，启动了我市按病种付费试点工作。2012年7月市合管中心经过充分论证，精确核算，新增61个按病种付费病种，将实施按病种付费的定点医疗机构扩大到9个。2014年3月为进一步完善按病种付费制度，在实行总额管理的基础上大力推进新农合医疗费用支付方式改革，市合管中心再次扩大病种和实施的医疗机构范围，截止目前，我市按病种付费已达119个病种，10家市级定点医疗机构纳入按病种付费管理。(2)按病种付费管理与总额预付管理有机结合，将按病种付费产生的费用列入医疗机构年初总额预算之内，督促医疗机构自觉加强自身建设，在保证医疗质量的前提下，加强成本控制，简化管理流程，提高医疗效率，缩短平均住院日，提高床位使用率和周转率。(3)制定科学合理的付费标准，并结合经济社会等多重因素，对付费标准实行动态管理。细化外科病种的定额组成部分，制定麻醉收费限额，督促医院加强科室间协调，合理分摊成本［4］。(4)不断完善信息系统建设以加强对费用信息的收集、整理和分析，为限额的制定和调整提供数据基础。

总之，随着新农保障制度覆盖面不断扩大和保障水平的不断提高，农民的医疗服务需求得到逐步释放，医疗费用不断上涨。而以“按病种付费”与“总额预付”相结合的混合支付方式改革既有利于充分发挥医疗保障和价格政策的引导作用，促进医疗机构重视自身建设，加强医疗质量管理，优化就医流程，控制医疗费用不合理增长;又能够引导医务人员自觉控制服务成本，节约医疗资源，遏制新农合费用过快增长，保证新农合制度稳定运行，真正做到医院得发展，病人得实惠，政府得民心。

［1］ 罗 琪．应可满医疗保险按病种付费研究综述［J］．中国卫生事业管理，2012，4:264-266．

［2］ 郑大喜，肖亚琴．新形势下公立医院推行按病种付费方式改革的难点及其突破［J］．医学与社会，2011，24(1):16-18．

［3］ 张寒冰，张 晓．临床路径在按病种付费中应用［J］．中国公共卫生，2007，23(5):605-606．

［4］ 管延羡．要建立“按病种付费”的机制［J］．中国卫生资源，2006，9(1):28-30．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．064

R197．1

A

1008-7044(2015)06-0620-02

安徽省蚌埠市新型农村合作医疗管理中心，233040

王 迪(1979-)，女，安徽蚌埠市人，医师，大学。

2015-04-14)