巨大卵巢妊娠黄体瘤术后早绝经(附1例分析)

肖 梅，杨 斌，汤 捷

巨大卵巢妊娠黄体瘤术后早绝经(附1例分析)

肖 梅，杨 斌，汤 捷

目的 探讨卵巢妊娠黄体瘤诊断、手术切除范围，避免术后过早绝经。方法 从临床特征、病理形态等方面分析1例罕见巨大妊娠卵巢黄体瘤并复习文献，观察术后月经情况直至绝经后3年。结果 患者28岁，2000年孕晚期时出现男性化症状，发现双侧卵巢增大至15 cm，因引产失败行剖宫产同时行双侧卵巢部分切除术，保留正常大小的卵巢。病理为双侧卵巢妊娠黄体瘤，属瘤样增生病变。术后男性化症状消失，月经正常，但39岁时绝经。结论

妊娠卵巢黄体瘤罕见，为妊娠后期黄素化细胞结节状增生，非真性肿瘤，产后可自行消退。妊娠期出现卵巢明显增大而非新生物，无论是否伴有男性征时，均应首先考虑到本病的可能性。10 cm以下肿瘤仅取足够标本行快速冰冻切片检查和术后常规病理检查;瘤体巨大时至少应根据患者年龄保留卵巢达到正常体积的2倍。本例患者39岁绝经与剖宫产时双侧卵巢黄体瘤切除过多有关。

卵巢疾病;妊娠黄体瘤;瘤样病变;卵巢早衰

1．2 分娩经过 妊娠39+6周时收入院待产。查体:血压105/60 mm Hg，面部及背部较多毛囊炎，额部皮肤增生呈块状，酒糟鼻，阴蒂稍肥大约2 cm×1．5 cm。双下肢水肿++。腹部检查:妊娠腹型，宫底高度40 cm，腹围106 cm，头先露，部分入盆，胎心140次/min。腹部未能满意扪及肿瘤轮廓。因引产失败于2000-04-06行子宫下段剖宫产术及双侧卵巢肿瘤剥除术。术中见羊水0级，新生儿女性，娩出顺利，发育正常。胎盘粘连徒手剥离。双侧卵巢均匀增大，16 cm×14 cm×6 cm，扁圆形，形态尚规则，表面光滑桑葚状，内为大小不等囊泡，囊液淡黄，部分区域壁薄。距离卵巢门4 cm横行切开卵巢皮质，切除大部分卵巢组织，重塑形后卵巢右卵巢3 cm ×2 cm×1 cm，5 cm×2 cm×1 cm。快速病理报告:双侧卵巢良性囊性瘤样病变，粒层滤泡囊肿伴妊娠黄体反应可能。

1．3 产后情况 产妇分娩后男性化症状很快消退，肾上腺B超未见异常，垂体蝶鞍摄片未见异常。产后恶露20余天干净，产后45 d月经复潮，以后月经5～6/30 d。工具避孕。

1．4 新生儿情况 新生儿为女婴，体重3 550 g，外生殖器未见异常。出生后第3天出现阴道少量暗红血即假月经，持续5 d干净。12岁开始乳房发育，13岁月经初潮有痛经，现月经正常。

2 病理检查

2．1 大体所见 左卵巢囊性肿块，11 cm×12 cm×5 cm，切面多房囊泡状，大者囊腔如草莓，小者如绿豆大，局部灰黄色斑点，灶性出血，囊内含半透明清亮液体，壁厚0．1～0．2 cm。右卵巢囊性肿块，14 cm×12 cm×3．5 cm，局部包膜不完整，切面多房囊性，内散在灰黄斑点灶，芝麻至绿豆大，腔内含透明清亮液体。

2．2 镜下所见 左、右卵巢卵泡囊泡状增生，滤泡上皮呈乳头状或复层。妊娠黄体细胞肥大，增生成片伴囊状，黄体巢中血窦丰富，间质中可见少量索、梁状间质细胞，浆红，多边形，未见明确Rens结晶，未见明确核分裂相。胎盘小叶发育成熟，未见滋养细胞增生。

2．3 病理诊断 双侧卵巢妊娠黄体瘤。

2．4 长期随访情况 月经复潮后经期5～6 d，周期30 d，经量中等。面部痤疮消失后皮肤光滑，声音一直轻度嘶哑。2006年早孕行人流1次后宫内置环。2011年6月骤然停经月经一直未来潮。时年39岁。绝经后潮热等症状不明显。2014年8月查血促卵泡生成素136．42 U/L，促黄体生成素13．3 U/L，垂体泌乳素163．17 U/L，孕酮0．9 nmol/L，睾酮1．51 nmol/L，雌二醇0．135 nmol/，甲状腺功能正常。现给予芬吗通口服中。

3 讨论

3．1 卵巢妊娠黄体瘤组织发生 卵巢妊娠黄体瘤是激素依赖的非赘生物的卵巢瘤样病变，非真性肿瘤，组织来源主要为卵巢自身黄素化卵泡膜细胞和卵巢间质，与促卵泡膜细胞黄素化的激素有关，推测由闭锁卵泡的黄素化细胞发展而来［1］;或源于妊娠激素环境中具有生长优势的克隆性增生更为合理。瘤体内雄激素主要为雄烯二酮间接支持来之卵巢间质。有个案报道妊娠黄体瘤患者孕前或孕早期有注射黄体酮治疗［1］。

3．2 临床特点 妊娠黄体瘤临床少见，自1963年由Sternberg首次报道后迄今约200余例;1986以来，我国多以散在个案报道，临床特点鲜明:(1)孕前和早孕期间卵巢未见增大和肿瘤，一般发生在孕6个月以后。该患者孕50 d时B超未发现卵巢异常，孕3个月时发现左侧卵巢7 cm，瘤变出现早至妊娠足月时包块已经增大至16 cm。(2)10% ～50%孕妇出现雄激素水平增高，孕妇出现男性化，他们分娩的女婴30%～70%出现不同程度男性化。该患者孕晚期出现痤疮、面部皮肤增厚、声音嘶哑等症状，女婴出生后出现激素撤退性阴道出血，血内分泌激素测定确实睾酮增高，符合妊娠黄体瘤的表现。(3)外观及剖开见见卵巢本身均匀增大，切面为大小不等的囊肿组成，囊液清亮。(4)男性化表现产后数周消退，卵巢恢复正常。

3．3 诊断要点 妊娠后期出现卵巢增大，尤其是双侧卵巢增大伴有雄激素增高的临床表现或高雄激素血症，应首先考虑到本病的可能。Garcia调查2 500例卵巢肿瘤中19例合并妊娠，其中妊娠黄体瘤14例［2］。大体观察卵巢均匀增大，内有大小不等囊腔，含有清亮液体，和卵巢新生肿瘤肿瘤有包膜和界限显著不同，确诊依靠病理检查。

3．4 鉴别诊断 主要和高反应性黄体鉴别，二者临床表现与形态有相似之处，卵巢黄素化囊肿属激素反应性囊肿，伴有病理性HCG增高，多见于妊娠滋养疾病、多胎、妊娠合并糖尿病、妊娠高血压疾病、药物促排卵时，常为多房囊性肿物，分隔薄［3］。鉴别仍依靠病理检查。当瘤体＜5 cm时需要和妊娠黄体鉴别，另外尚需要和类固醇细胞瘤、黄素化粒层细胞瘤、黄素化卵泡膜细胞瘤、转移性肿瘤鉴别。

3．5 手术要点 原则上卵巢妊娠黄体瘤产后可自行消退，应以保守治疗为主。文献报道瘤体瘤体8 cm行剖视术，术后3个月卵巢恢复正常［4］。瘤体11 cm，行楔形切除，术后40 d复查卵巢体积已经缩小50%，术后4个月卵巢恢复正常大小［1］。瘤体13～15 cm，行部分切除［5］。原因是卵巢体积过大，产后有附件扭转，出现急腹症可能，需要再次手术甚至切除一侧附件。严格意义上说，妊娠黄体瘤是取代卵巢实质的肿瘤［6］，如本例患者卵巢体积增大，并未见明显肿瘤边界，切除和保留的范围如何掌握?使得即能明确诊断，避免并发症，又能维持女性正常卵巢功能。刘云等报告8例患者，其中1例因肿瘤性质不明而切除大部分卵巢，仅保留极少量卵巢皮质，术后4年绝经［7］。牛景霞报道1例28岁孕妇，剖宫产同时发现双侧卵巢囊性增大15 cm，切除双侧卵巢仅在卵巢门处留少许皮质，术后3～4年绝经，年仅32岁［4］。从本例分析，患者16 cm的妊娠黄体瘤，绝大部分切除，保留的卵巢约正常大小，术后月经来潮12年零8个月，除去早孕，约143个周期。育龄女性45岁进入围绝经期，患者提前6年，至少失去72个周期。因产后黄体瘤消退，增大的卵巢可以恢复至正常大小，故术中保留正常大小体积的卵巢会导致患者早绝经，故30岁以前的患者，手术时重塑形的卵巢至少应为正常卵巢体积2倍以上。李慧玲等提出，手术引起的卵巢功能衰竭，主要原因是残留卵巢组织过少或血供受损，手术时应保留良好的卵巢血供，活跃出血间断缝扎，切忌大块缝扎、缝扎过紧血供受阻、止血不严引起血肿［8］。

3．6 预防 附件扭转预防可采用术中将卵巢适当与阔韧带后叶缝合固定，术后腹带包扎等。如果术中保留卵巢组织少，术后可能出现卵巢早衰，可给予口服避孕药预防，服药时宜早不宜迟，随年龄增大血栓性疾病风险增加，35岁前相对并发症较少。

［1］ 刘学蓉．妊娠合并卵巢妊娠黄体瘤漏诊病历分析并文献复习［J］．临床误诊误治，2014，27(9):68-69．

［2］ 倪 婕，顾 林，史颖莉，等．妊娠黄体瘤1例报告［J］．现代妇产科进展，2013，22(6):530．

［3］ 朱翠萍，常春艳．足月妊娠伴双侧卵巢巨大黄素化囊肿1例［J］．临床合理用药杂志，2013，6(3B):135．

［4］ 牛景霞，马跃梅，郭东辉．妊娠黄体瘤两例报告［J］．天津医药，2000，28(8):503．

［5］ 陆野燕，鲁泽春，陈秀芳，等．临床罕见的卵巢妊娠黄体瘤［J］．临床误诊误治杂志，2011，24(2):106．

［6］ 丁晓燕，刘 晖，郭成浩．妊娠黄体瘤1例［J］．齐鲁医学杂志，2012，27(6):493．

［7］ 刘 云．卵巢妊娠黄体瘤(附8例报告)［J］．浙江临床医学，2010，12(11):1197-1198．

［8］ 李慧玲，劭敬於．卵巢保守性手术后卵巢早衰临床分析［J］．现代妇产科进展，2001，10(4):261-263．

Huge ovarian luteoma of pregnancy:a clinical analysis of postoperative early menopause(one case report attached)

XIAO Mei，YANG Bin，TANG Jie．(Department of Obstetrics and Gynecology，No．81 Hospital of PLA，Nanjing，Jiangsu 210002，China)

Objective To discuss the diagnosis of ovarian luteoma of pregnancy，and the resection range，so as to avoid postoperative early menopause．Methods One case of rare huge ovarian luteoma of pregnancy was analyzed in terms of clinical features and pathomorphism，and related documents were reviewed．Then the postoperative menstrual conditions were observed until three years after menopause．Results A patient，28 years old，began to show masculine symptoms in her third trimester of pregnancy in 2000．It was found that her bilateral ovaries were enlarged to 15cm．Then，a cesarean delivery was performed due to failure of induced labour，and part of bilateral ovaries was removed，with normal sized ovaries left．The pathology was luteoma of pregnancy in bilateral ovaries，which was a kind of tumor-like hyperplasia and lesion．After the operation，masculine symptoms disappeared and menstruation became normal．However，when the patient was 39，menopause developed．Conclusion Ovarian luteoma of pregenancy is very rare，which is in fact the modular hyperplasia of luteinized cells in the latter half of gestation，rather than true tumor．It can resolve spontaneously after delivery．In gestation period，if ovaries significantly become enlarged without new neoplasm，possibility of the disease should be taken into account，regardless of the masculine symptoms．For tumors smaller than 10cm，some samples need to be taken，only for frozen section examination and postoperative routine pathological examination．For large tumors，at least twice the size of the normal ovaries should be reserved according to the patient's，age．For the patient in the case，her menopause at age 39 is related to too much removal of luteoma in bilateral ovaries during cesarean delivery．

Ovarian diseases;Luteoma of pregnancy;Tumour-like lesion;Premature ovarian failure

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．003

R737．31

A

1008-7044(2015)06-0523-03

妊娠黄体瘤是卵巢瘤样病变中一种，理论上说，分娩后可以消失，不需要手术切除。笔者2000年收治1例28岁巨大双侧妊娠黄体瘤患者，剖宫产同时切除部分卵巢。随访15年，所分娩女婴生长发育正常，患者39岁绝经。现结合文献对其临床表现、病理形态等进行分析，以提高临床和病理医师对妊娠黄体瘤诊断和治疗水平，探讨巨大瘤样病变时手术范围。

1 病例介绍

1．1 孕期情况 患者1972年10月出生，1998年26岁结婚，孕5产1，人工流产4次。末次月经1999-06-24，预产期2000-04-01。7月23日停经30 d时有少量阴道流血，淋漓至8月11日干净。停经50 d时我院妇检提示子宫稍大，穹窿未及异常，B超提示宫内见8．6 cm×1．9 cm孕囊，附件区未见占位。妊娠3个月至当地医院建立围产保健卡时发现左侧卵巢囊肿7 cm，继之发现右侧卵巢囊肿。1999-11-26停经21+5周至我院检查，B超提示宫内妊娠，横位单胎，胎儿发育与停经月份相符合，左侧卵巢6．7 cm×9．4 cm液性暗区，内见多条分隔带;右侧卵巢见5．6 cm×8．8 cm包块，内见较多分隔带。定期检查，发现卵巢包块逐渐增大，停经35周时出现面部、背部痤疮、毛囊炎明显，声音嘶哑，额部和鼻尖部皮肤组织增生明显。B超提示左侧附件区12．1 cm×9．6 cm×4．8 cm混合性多房性回声，最大囊腔5．4 cm×3．5 cm;右侧附件区12．5 cm×10．0 cm×6．5 cm混合性多房性回声，最大囊腔5．0 cm×3．5 cm;羊水指数18．1 cm。2000-03-21停经39周时B超提示左侧附件囊肿16 cm×8．5 cm，右侧16 cm×9．5 cm。羊水指数21．9 cm。孕期无腹痛、腹胀，血压、胎心正常，血常规、肝肾功能正常。

解放军第81医院妇产科，江苏南京210002

肖 梅(1964-)，女，山东龙口市人，副主任医师，大学。

2015-06-30)