进食训练对喉部分切除术后误咽的改善作用

徐菲 周励 周蓉珏

（第二军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，上海200433）

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，随着环境污染的加重，其发病率有逐年增高的趋势。喉癌的外科治疗原则是彻底切除肿瘤，在提高患者生存率的同时，注意保留喉功能及术后的生活质量［1－3］。喉部分切除术作为保存喉功能的根治性手术已广泛应用于临床，但喉癌患者行喉部分切除术后，破坏了喉体生理功能的完整性，使喉的括约肌保护作用部分或全部丧失，术后“新喉”吞咽反射机制及其代偿机制减弱，局部黏膜、肌肉功能协调障碍，可发生不同程度的误咽［1－3］。严重误咽可导致肺内感染，长期不能经口进食，出现水和营养的摄取困难，患者生活质量降低。因此，对误咽患者及时进行训练，尽快恢复其进食能力非常必要。我科通过对喉癌部分喉切除术患者进行了相关的进食训练，对术后误咽有较好的改善，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月－2012年12月我科共行喉癌环状软骨上喉部分切除术（CHEP）39例，随机分为对照组19例及实验组20例，两组患者年龄、性别、肿瘤TMN分期比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2 方法 所有患者术前均病理诊断为喉癌，并符合CHEP手术适应证，无手术禁忌症。术前留置胃管，术后1～7d经胃管鼻饲进食，术后8d开始带胃管经口进食，至无明显误咽后，拔除胃管，经口进食。

1.2.1 实验组 饮食选择、进食方法、进食体位、心理护理，经口进食前1d由责任护士对患者进行相关的饮食护理宣教、心理护理，对饮食的选择、进食时的注意事项、发生呛咳时如何处理等进行讲解并示范。带胃管经口进食当天，责任护士先检查饮食准备：是否为面条、包子、小圆子等黏稠半流质。在一旁指导患者进食体位；端坐头低30°，下颌内收，使舌根部软组织后挤以掩护喉口，可以减轻误咽。示范进食方法：将食物充分咀嚼与唾液混合成食团，送到舌根部，然后吸一口气憋住，并用手指堵住气管套管口，以保持吞咽时来自口腔的正压，再将食物下咽并连续做几次吞咽动作。针对患者经口进食的反应进行进一步指导，观察患者呛咳情况，并及时做好记录。

1.2.2 对照组 仅在医师下达带胃管经口进食医嘱后对患者进行进食宣教及心理护理等常规护理，让患者自行进食。

1.3 评价 对两组患者误咽发生率、误咽程度及胃管留置时间进行分析。

1.4 误咽程度分级 按照轻重程度分为4个等级［1］：0级：无误咽（进食流质食物无呛咳）；1级：轻度误咽（进糊状或黏团状食物无误咽，但进食流质有呛咳）；2级：中度误咽（进食糊状或黏团状食物也呛咳）；3级：重度误咽（呛咳严重，无法经口进食）。

1.5 统计学方法 采用Mann－Whitney秩和检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组术后8d胃管经口进食时无明显误咽6例，轻度误咽12例，中度误咽3例，重度误咽0例；对照组术后8d进食时无明显误咽5例，轻度误咽10例，中度误咽4例，重度误咽0例。实验组留置胃管时间为8～22d，平均11.45d；对照组留置胃管时间为8～34d，平均16.26d。两组比较：误咽发生率差异无统计学意义，误咽严重程度差异无统计学意义，留置胃管时间实验组明显短于对照组，平均减少5d，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后误咽发生率、误咽程度及胃管留置时间

3 讨论

喉癌是最常见的头颈部恶性肿瘤之一，临床治疗以手术治疗为主，辅以放化疗。手术治疗既要彻底切除肿瘤，又要考虑到喉功能的保留及术后的生活质量。部分喉切除术后误咽常会严重影响患者的生活质量以及引起相关的并发症。严毛晓等［4］通过比较喉癌不同手术方式对患者术后生活质量的影响后发现手术方式是影响部分喉切除术后误咽的关键因素。本研究中所选择的病例均采用环状软骨上喉部分切除术环－舌－会厌吻合术，术中保留会厌软骨以及一侧杓状软骨，术后误咽发生率比较略高于保留双侧杓状软骨者。

部分喉切除术后误咽的发生主要有以下原因：（1）咽腔组织缺损及黏膜的水肿：可引起声门闭合障碍，加之梨状窝变形水肿，造成食物分流，下行紊乱，往往误入气道。（2）神经损伤：部分喉切除时往往喉上神经被离断，所支配的环甲肌、构肌于吞咽时便失去紧张声带关闭声门的作用，此种情况也为食物误咽气道的重要原因。（3）咽腔压力异常；在咽下的瞬间，口腔后部形成向后下推移的正压，同时环咽肌松弛，喉上升，梨状窝及食管入口扩大而压力下降，这两部分的巨大压差推动食物迅速进入食道，术后患者颈前配有气管套管，而且声门闭合不严，以致喉咽与大气相通，降低了咽下时的上述压差，使食团咽下缓慢或造成分流而误入气道。（4）体位、饮食选择：食物下咽是借其重力及口腔正压，在舌咽喉肌群的协调作用下，瞬间进入食道。术后患者上述功能尚未代偿恢复前，由于流质饮食下降快，不易控制，在喉咽部又易形成异常分流下行。因此，流质食物比固体食物发生误咽的机会更多。吞咽时体位不当，也是造成误咽的因素。

针对引起误咽的相关因素，除根据肿瘤分型分期选择合适的手术方式外，需要在术后加强心理护理、的饮食指导及进食方法、进食体位等的指导与帮助［5］。对于术后发生误咽的患者要进行鼓励，告知患者误咽只是暂时的，通过进食训练一定能够克服。患者带胃管经口进食时，要在旁边指导进食时食物的选择、进食的体位以及吞咽的速度等。进食时的体位一般让患者端坐头低30°，下领内收，使舌根部软组织后挤以掩护喉口，可以减轻误咽；进食方法让患者将食物充分咀嚼与唾液混合成食团，送到舌根部，然后吸一口气憋住，并用手指堵住气管套管口，以保持吞咽时来自口腔的正压，再将食物下咽并连续做几次吞咽动作。并让患者根据自己的经验进一步摸索、总结，并积极鼓励。对患者家属进行宣教，鼓励家属与患者沟通，耐心地帮助患者练习，协助解决在克服误咽过程中遇到的问题。

本研究发现，经过进食指导与训练可以明显缩短胃管留置时间，对喉部分切除术后误咽的改善有着积极的作用。

［1］ 周梁.环状软骨上喉部分切除术［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（3）：1－3.

［2］ 刘明波，唐平章，祁永发，等.环状软骨上喉次全切除术及疗效分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：423－426.

［3］ 林刃舆，陈建福，郭志强，等.不同手术方案的喉癌患者喉环状软骨上部分切除术后发生误咽的比较［J］.中华肿瘤杂志，2011，33：63－66.

［4］ 严毛晓，林刃舆，陈建福，等.喉部分切除术对患者吞咽相关生存质量的远期影响［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（8）：651－656.

［5］ 黄佳明，高娇.护士指导鼻饲进食对喉部分切除术后误咽的影响［J］.辽宁医学杂志，2013，27（3）：113－114.