危机式护理管理理论在产科安全管理中的研究进展

余作琼，阳晓晴

Research progress on crisis nursing management theory in

safety management in obstetric department

Yu Zuoqiong,Yang Xiaoqing(Chongqing TCM Hospital,Chongqing 400021 China)



危机式护理管理理论在产科安全管理中的研究进展

余作琼，阳晓晴

Research progress on crisis nursing management theory in

safety management in obstetric department

Yu Zuoqiong,Yang Xiaoqing(Chongqing TCM Hospital,Chongqing 400021 China)

摘要：阐述了护理危机管理的现状及处理原则，对产科中的护理危机进行针对性的分析、评估，总结加强产科危机意识管理的具体方法，结合4R危机管理理论实施正确的管理措施，减少医疗纠纷与事故的发生，以保证孕产妇及新生儿安全。

关键词：产科；危机护理管理；研究

1危机管理国内外现状

危机管理理论作为一门独立学科最早出现于20世纪60年代的西方国家，主要代表人物包括R·吉尔、S·亨廷顿、C·蒂利等。已有的危机管理理论涉及诸多行业和不同性质的企业, 危机类型也是多种多样,说明危机管理的重要性不容忽视。国内危机管理研究开展得相对较晚,而国外对这一领域的关注却由来已久。20世纪60年代～80年代, 西方危机管理研究出现了第一次高潮, 产生了大量的研究成果, 涉及诸多领域，从各个方面对危机成因和危机管理进行了全面研究。西方学术界、政府、非政府组织(NGO)及企业等组织对危机管理相当重视，并设立专门的研究机构对各类历史危机事件进行总结，从不同角度的知识性介绍，局限于从危机管理系统的某一组成要件的角度或者局限于对个别危机事件处理以及与此对危机进行深入分析，从总体上看，国内的研究还局限于从相关的某一问题出发来研究；还没有运用系统和转变的观点，对危机发生以后如何应对进行系统的集成式的研究。也没有从整体社会资源联动的角度综合考虑完善的危机管理系统构建问题，更没有着重从危机管理协调机制的构建这一关键问题入手进行深入的理论与实证研究。

2护理危机管理现状

危机管理的含义是指个人或组织通过对可能发生危险导致不良后果的事件进行危机决策、危机监控和危机处理，从而达到减少、避免危机事件的发生、发展，甚至将危机转化为机会[1]。危机管理作为护理管理者的一种新兴思维已经逐渐引起了人们的广泛关注和重视，强化危机意识、加强危机管理乃是护理工作中的重中之重[2]。近年来, 在护理管理工作中各医院仍有一些尚待解决的问题,其中一些问题会引发医疗危机和纠纷, 容易使医院的形象受损, 并可能为医院带来经济方面的损失。病人及其家属的各种要求常会使医护人员觉得困难，此时极易因为医护人员的某句话或是某种行为激化护患之间的矛盾[3]。如何利用危机管理理论妥善应对医疗纠纷，有效缓解医患矛盾，构建和谐医患关系，日益成为众多医疗机构所关注的问题[4]。人们的维权意识逐渐加强，在接受治疗以及护理工作时病人的要求也有所提高，病人对一些不良的护理行为更加敏感，极易发现医护人员的各种侵权治疗、护理方法。因此，在医院的临床护理工作中加入危机管理，对院内的管理有着积极的促进作用[5]。临床科室作为医院的前沿阵地, 是医疗纠纷、护理危机发生的敏感区,临床一线的护理管理者应加强应用危机管理理论指导护理工作, 及时发现潜在的工作危机,预防护理危机的发生,以取得护理管理工作的进步[6]。目前,护理危机管理已经广泛地应用于临床各科室：雷瑶等将护理危机管理按6F原则运用于CSSD工作中，提升了CSSD工作满意度[7]。谭瑛[8]将危机管理用于护理管理中，结果表明采用危机式管理能够明显提高护理质量，使病人更加满意。刘燕等[9]将危机管理用于呼吸科安全管理中，通过对小组成员进行相关培训，采用座谈与回顾性分析的方法，对呼吸科安全管理中的“危机源”进行梳理，制定改进方案与应对策略，结果表明护理安全不良事件发生率明显下降。孙娜[10]将危机管理用于急诊病人,结果可有效控制护理风险的发生, 降低风险发生率。此外，危机管理已广泛用于门诊、手术室、口腔科、急诊等临床科室中，把危机管理的方法应用到产科,已受到医院的普遍关注和重视。产科的护理管理质量对产妇安全顺利分娩以及分娩结局等均有重要影响[11]。做好危机管理,保证孕产妇与新生儿安全,减少医疗纠纷与医疗事故的发生,是产科护理的重要工作内容之一。

3产科护理危机管理的原则

产科作为医院的高风险科室，具有急诊多、夜诊多、出诊频繁、病人病情特殊且进展快、孕产妇周转频繁以及家属期望值过高等特点[12]。据日本产科医学会统计，产科医疗纠纷占医疗纠纷的1/3,其中分娩事故占60%，产科手术事故占10%，新生儿管理事故占10%，人工妊娠占10%，其他占10%。产科的护理工作中任何疏忽都可能出现护理危机，加强护理管理，使产科护理人员正确认识产科护理中存在的安全隐患及风险，做好危机管理。产科护理危机管理应遵循以下原则。

3.1积极预防没有发生护理危机时，护理人员要充分分析护理信息收集系统的信息及危机管理计划系统，及时了解病人的情绪变化，及时发现问题，避免危机发生。增强危机管理意识，重视危机信号，让矛盾化解在基层[13]。同时，加强医护人员危机管理知识培训，制定危机预案，积极应对危机。同时，还要制定合理的护理危机预案，加强对以往危机的分析和总结。妇产科护士在工作中应预防各种护理风险，维护病人合法权益[14]。

3.2处理主动及时作为护理危机管理者，要在医院护理危机发生的第一时间做出最佳的解决方案，为了防止危机事态的恶化，高层人员要主动积极地参加到危机处理过程中，不能为了逃避责任而避而不见，任由危机后果发展。所以，作为医院护理危机管理者要尽最大努力和一切可以利用的资源去处理危机。

3.3原因分析实事求是护理危机发生后，护理管理者在向病人阐述事情真相的时候要做到实事求是，积极主动向病人和必要人员说明情况，主动承担危机后果和责任，以便得到病人及家属的谅解和信任。所以，作为护理管理者不能对危机发生的真实原因隐瞒不报，不能对病人阐述含糊其辞，不能推卸责任，因为这样只能加重护理危机的进一步恶化，最终导致医院形象和信誉度受损。

3.4处理过程中要做到病人至上当危机发生时，病人利益至上作为处理问题时的原则，从病人角度出发的原则来表示医院对危机造成后果的补偿诚意。尽最大努力去补偿病人的损失，以免造成医院形象和信誉度受损，争取公众、病人以及家属的最大谅解和支持。

3.5沟通积极主动护理危机发生后，作为医院管理者应与病人、家属、媒体和相关社会团体积极沟通，按照事实情况进行阐述，避免感情过激和对部分关心团体的不重视。在沟通时要提供相关证据、真实资料，并做到坦诚、公开，努力掌握舆论的主导权。

4产科护理管理中的危机表现

4.1护患关系的危机缺乏有效的沟通可造成护患关系紧张。近年来,随着医患关系日趋紧张, 护患矛盾也面临着前所未有的考验。护患关系潜在危机表现为护患之间出现信任危机、护患纠纷逐渐增多。由于独生子女和珍贵儿的增多，给助产士带来很大的精神压力，导致助产士的神经长期处于紧绷状态，再加之产妇情况变化快，产科病人急诊多，工作难以预见，助产士的神经一刻也不能放松[15]。压力的增大使护士对危险性认识不足，导致医疗纠纷的产生。

4.2护理服务危机医学科学技术提高了疾病的诊治率, 但同时也导致医疗过程的人性化淡薄, 使护患关系疏远, 很多护理人员自身服务的定位还没有得到及时调整，“以病人为中心, 以质量为核心”的医疗服务模式尚未得到真正落实。在实际工作中，部分护理人员出现思想和工作的懈怠，责任心不强，在产程观察、产后出血、产后新生儿复苏以及婴儿护理等方面不够细致，导致母婴出现异常引发护患纠纷。 护理人员在工作过程中常常忽略病人的内心感受和精神需求,陈旧的服务理念和冷淡的服务态度使护患关系日益紧张。

4.3护理缺陷危机在临床上护理人员专业知识不扎实、技术不够熟练、文件书写不够规范等都会加大护理危机的发生率。例如分娩病人疼痛应正确指导其分娩及呼吸等，如盲目嘱其忍耐，则会导致医患矛盾发生，增加护理危机的发生率。助产士在进行各类注射操作或会阴缝合时有可能因操作不慎或产妇不配合而被锐器或针头刺伤[16]。

4.4病人方面的危机孕妇及家属住院期间因对相关知识了解较少，不遵守医院规章制度，随意外出，一旦发生胎盘早剥、胎膜早破等情况就会对母婴带来较大的危险而导致纠纷发生[17]。

5危机护理管理对策

在危机识别和危机评价的基础上采取应对危机事件的措施主要根据4R危机管理理论[18]，从缩减、预备、反应、恢复方面进行[18]。罗伯特·西斯[1]在《危机管理》一书中提出了4R危机管理理论，他将组织的危机管理划分为：缩减(reduction)、预备(readiness)、反应(response)、恢复(recovery)4个阶段，其中缩减是指减少危机发生的可能性和危害性。缩减管理属于前馈控制，为4R理论的核心内容，贯穿于整个危机管理过程；预备即在危机发生前对处理各种危机所做的准备，其目的是加强组织对风险的应对能力；反应是组织面对危机情景时的反应，即在危机来临时应该采取何种办法或策略加以应对；恢复是指危机问题被控制后，管理者对组织的恢复工作所作的安排及相关经验的归纳总结，该理论为本研究提供了坚实的理论基础，增强了结果的科学性。

5.1缩减对潜在的和客观存在的各种护理危机进行系统的连续性识别和归类，并分析产生护理风险事故的原因，做到危机发生前的预防。

5.1.1树立危机意识，加强危机管理教育对全体护理人员通过各种方式进行专业护理操作技术的培训及相关基础知识的教育，不断提高护士的心理素质、知识理论水平和临床技能，减少护理缺陷事件的发生；建立严格巡视制度，对于孕产妇在医院出现的任何问题给予及时有效解决，特别是助产士在待产过程中应该将病人出现的情况及时上报给主治医生，不可因懈怠工作造成不必要的纠纷。

5.1.2及时发现、处理护理管理中遇到的所有问题包括各种细节性问题，并尽早采取措施预防危机的发生。尽管大部分突发事件不具有可预测性，但是有部分是可以预见的，对于这些危机应尽早分析其形成原因，采取有效的预防措施将其扼杀，防止进一步发展。例如乳头疼痛或损伤是产后最初1周常见的并发症，发生率为34%～96%[20],如果乳头持续疼痛，会导致乳头皲裂、感染、乳房胀痛、精神抑郁、紧张[21]，所以护理人员在这个时期需严格遵守工作规范，认真交接班，杜绝安全隐患。护士长或风险小组骨干每天带领当班护士对孕妇、产妇及高危病人进行护理查房，指导护士关注高风险病人，指出潜在风险加强防范。

5.1.3完善护理安全设备护理管理者在注重增强护理人员风险意识的同时还应注意护理环境的安全建设，保障各种护理仪器设备的正常性能，不断完善护理安全的相关制度，改进护理操作流程等问题，在临床实践中不断发展和改善护理组织系统，实现安全护理。

5.2预备

5.2.1建立危机预防处理机构制定预防危机制度及计划，并对相关工作人员进行定期的模拟危机训练，使他们熟悉危机事件的发生进程及处理措施，将损失降到最低。健全产科各项规章制度和工作职责并严格执行,使产科危机管理做到有章可循;建立危机告知制度, 强化知情同意在产科危机中的作用;规范医疗文书的书写, 遵照医疗文书常规填写, 病情有变化及时记录;加强医疗风险的监控,包括基础质量和环节质量的监控;提高人员素质, 改变传统的产科诊疗习惯如常规灌肠、人工破膜等, 提倡新的产科零事故理念。同时严格新技术、新设备的准入, 也是做好医疗危机防范的基础。预防计划应该尽可能地详尽可行，包括人员、设备及其他相关资源的安排及调配。

5.2.2护理危机评估明确可能出现的危机后，对危机发生的可能性及可能造成的损失进行评估。将有限的人力和物力集中解决危险性较高的因素，达到资源的有效利用[22]。

5.3反应①危机发生时避免互相过分指责，组织应迅速从正常状态转换到紧急状态，并做出正确的分析判断，识别起因、范围、严重程度等，确定危机事件类型，及时采取措施进行补救。把着重点放在解决实际问题上，分析总结问题产生的原因，明确在危机中的责任承担者，尽可能减少医院经济上、名誉上的损失，而不要一味的相互指责对方，让对方承担全部的责任，这只会加重问题的复杂性，反而不利于问题的解决。②根据发生危机的性质及状况，迅速建立危机处理小组，根据危机发生的原因、进展及性质迅速制定处理方案，采取合适的解决措施，使问题得到及时的解决。③认真做好事件的评估，记录危机处理过程并形成报告。不论是哪种形式的纠纷、投诉，医院方面都应该认真详细记录事件的发生过程及结果，尤其是事件的焦点需详细记录，并核对事件的真实性。

5．4恢复在危机发生后，要召集有关工作人员，对本次危机从开始到结束进行回顾、反思、总结，仔细考察护理工作的每个环节，针对出现问题的环节、部门、个人进行责任鉴定，调整相关的部门结构，完善相关部门的基本工作。在此基础上，管理者应该仔细分析管理机构内人员、任务的分配、预防计划的制订、相关制度的完善等。有研究表明，护理人员发生不良事件后会产生担心、不安、惊慌、恐惧、委屈与无奈等一系列情绪变化[23]。所以，对护理人员进行心理疏导也是很有必要的。

综上所述，危机管理作为一种管理理念, 融入到护理管理中,真正为病人提供安全、有序、优质的护理。为提高护理人员专业素养、增强医院竞争力，应制定合理有效的安全护理危机管理制度，加强危机的预防、控制，建立危机管理机制，有效地推动程序化、系统化、制度化的标准护理服务质量管理[24，25]，增强危机处理能力，提高护理质量和塑造护士的专业形象[26]，实现产科护理服务质量的持续优化。

参考文献：

[1]苏伟伦．危机管理[M]．北京：中国纺织出版社，2006:11-16.

[2]曹林英,苏琼.体外循环术后病人的护理危机管理[J].重庆医学,2013, 42(18):2176-2178.

[3]李素梅，王晓曦，刘鸿燕．以人为本理念在护士管理中的应用[J]．齐鲁护理杂志，2011，17(33)：92-93．

[4]朱川，金宏伟，王国威．基于危机管理的医疗纠纷应对机制研究[J]．重庆医学，2012，41(31)：3341-3342．

[5]唐吉莲.危机管理在临床护理管理中的应用分析[J].中国医药指南，2013,11(25)：544-545.

[6]张琴.实施护理危机管理的研究进展[J].护理研究,2010,24(11A):2827-2829.

[7]高福梅.危机管理在消毒供应中心优质护理服务中的应用[J].护理研究, 2012, 26(5C):1426-1427.

[8]谭瑛.危机管理在护理管理中的应用研究分析[J].中外医疗,2012(15):5-6.

[9]刘燕,周静花,李艳.护理危机管理理论在呼吸科安全管理中的应用[J].中国护理管理, 2013, 13(2):95-97.

[10]孙娜.危机管理在急诊护理中的应用[J].中国实用医药,2013,8(36):266-267.

[11]任淑玲.优质护理对产褥期产妇结局及新生儿的影响[J].中国医学创新，2012，9(15)：60-61.

[12]王玉琼，郭秀静，雷岸江，等．品管圈在护理工作中的应用研究[J]．护士进修杂志，2009，24(21):56．

[13]安晖,王斌全.应用Delphi法对护患纠纷中的危机管理制度的研究[J].护理研究,2013, 27(6C):1901-1902.

[14]刘杨,宋华.产科护理风险与防范措施[J].中外医学研究,2013,11(31):79.

[15]Yoong W，Karavolos S, Damodaram M.Observer accuracy and reproducibility ofvisual estimation of blood loss in obstetrics:Howaccurate and consistent are health-care professionals? [J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2010(9):12-13.

[16]Maria Ciarleglio EH,Gerry Hobbs.Risk factors associated with anal sphincter tear difference among midwife.private obstetrician and resident deliveries Springer[J].International Urogynecology Journal,2010(3):5-6.

[17]李秀珍, 陶小明,刁秀莲.妇产科病房护理因素分析及防范措施[J].全科护理, 2011,9(7A):1755-1756.

[18]罗伯特·西斯.危机管理[M].北京:中信出版社,2001:1.

[19]姜贺,许乐.4R危机管理理论在护理风险管理中的应用[J].中国护理管理,2011, 11(5):57-59.

[20]The Joanna Briggs Institute.The management of nipple pain and/or trauma associated with breastfeeding[J].Best Practice Evidence-based Information Sheets for Health Professionals,2009，13(4)：1-4.

[21]张俊平,周英凤,周敏俊,等.提高与母乳喂养相关的乳头疼痛或损伤管理的循证实践[J].中华护理杂志,2014,49(9):1062-1065.

[22]朱衍馨，钱铮，丁益强，等．加强医疗风险管理提高医疗服务质量[J]．医学研究生学报，2006，19(1):76-78．

[23]黎燕清.临床护士发生护理差错后的真实体验[J].护理学杂志,2008,23(17):46-48.

[24]徐风英.引进风险管理理念提升护理服务质量[J].护理实践与研究，2009，6(3)：77-78.

[25]苏惠，谢滨萍.危机管理在急诊护理安全中的应用[J].全科护理,2013,11(4A):924-925.

[26]赵玉香，刘焕叶.护理管理理论在护理管理中的应用[J].中国医学创新，2010,7(26)：114-115.

(本文编辑范秋霞)

收稿日期：(2014-11-19；修回日期：2015-06-06)

通讯作者

作者简介余作琼，主管护师，硕士研究生在读，单位：400021，重庆市中医院；阳晓晴()单位：400021，重庆市中医院。

中图分类号：R473.71

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.26.004

文章编号：1009-6493(2015)09B-3214-04