癫痫患儿日间全麻下的口腔治疗护理

车孟娟 黄芊 丁玮 姜霞 邢清海

（1.北京大学口腔医院门诊部，北京100034；2.北京大学第一医院，北京100034）

目前，日间门诊全麻下的口腔治疗在临床上开始逐渐推广，既往已有多位学者［1－3］报道了各种镇静方法在门诊口腔治疗中的应用，这其中合并有癫痫、脑瘫等神经系统疾病的患儿在全麻下的口腔治疗、护理有无特殊风险和注意事项等问题尚未见报道。北京大学口腔医院门诊部儿童口腔科2007年8月－2013年8月开展日间全麻下口腔治疗共592例，其中有74例患儿合并有癫痫、脑瘫等神经系统疾病，现将我们的临床护理观察结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2007年8月－2013年8月在我科进行牙体治疗及简单拔牙手术（乳牙滞留）、舌系带手术（4例），且有癫痫合并症的患儿74例纳入观察范围。其中，男51例，女23例；年龄2.0～9岁2个月，平均年龄8.2岁。同时合并有脑瘫的17例，占22.9%。癫痫发作年限2～8年不等，均坚持连续服药（得巴金、开浦兰、拉莫三嗪、卡马西平等）。所有患者由其监护人事先签署知情同意书，排除心、脑、肾、肺部等其他系统性疾病。

1.2 手术方法 所有患者均在吸入七氟烷加笑气加氧气后，穿刺内踝部大隐静脉给予镇静药物（丙泊酚，2～4mg／kg），诱导后经鼻气管插管，术中保留自主呼吸，静脉泵入丙泊酚（1～2mg／kg）维持麻醉，如果近期有癫痫发作或发作频繁的患儿，静脉小壶给予咪哒咪唑仑0.1～0.2mg／kg，在生命体征平稳、安静状态下进行口腔治疗。治疗时间最长360min，最短20min，平均135min（中位数）。依据口腔内牙体缺损、病变情况等对口内患牙进行常规牙体治疗、乳牙拔除以及舌系带延长术。

1.3 结果 74例癫痫患儿全麻术中均无癫痫发作或麻醉意外情况发生。

2 护理

2.1 患儿术前准备 术前常规化验血、尿常规，肝功（乙肝两对半，丙肝抗体）、抗HIV抗体、梅毒抗体，拍摄胸片。对全身状况进行排查，维持患儿处于正常体温，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状。由于手术对象多为幼儿，要向家长强调术前禁食、水（包括清水、奶、半流食等）的严格时间（6h）及必要性。入室前测量体质量，麻醉诱导前再次测量体温，本组患儿无体温＞37℃者。抗癫痫药服至手术当日。

2.2 术中观察及监护 入室后予以床旁心电监护，持续监测血压、心率、呼吸、心电图等，并记录在麻醉护理记录单。护士建立静脉通道，给予5%葡萄糖氯化钠250mL静点，静脉推注丙泊酚2～4mg／kg，之后由微量泵持续泵入丙泊酚1～2mg／（kg·h）。协助麻醉师进行气管插管，固定插管，连接麻醉机。注意安置体位时保护管道不脱出、弯曲、打折，足跟、手腕等受压部位的骨隆突处用小软枕抬高，以防止压疮。

2.3 口唇部护理 患儿呈仰卧位，头稍后仰，保持大张口状态时下颌平面与水平面平行，上颌平面与水平面呈45°，目的是符合口腔科临床操作规范要求，使医生进行口腔内操作时更加便利。患儿在治疗时需要使用开口器，在使用前应评估口腔内有无创面，再次核对计划治疗的牙位，拍照保存。在口唇周围涂抹医用凡士林，以防干燥的皮肤黏膜因牵拉造成皲裂、出血。

2.4 眼部护理 防止术中误伤眼周，需要在插管后贴眼膜，做好眼睛的保护。

2.5 鼻部护理 （鼻损伤的预防）在插管前，为麻醉师在气管插管表面涂抹利多卡因凝胶或其他润滑剂，减少插管对鼻中隔黏膜的损伤，准备长胶布协助医师将插管固定妥当。

2.6 口腔内护理 在治疗结束后，用生理盐水全面冲洗口腔，同时以负压吸引器吸出，避免治疗过程中产生的碎屑或组织异物被带入气管，引起呼吸道感染及损伤。

2.7 针对癫痫的护理措施 癫痫病的患者常伴有严重的神经功能障碍，护士接诊后，应及时通知麻醉医师进行风险评估。除进行全麻常规检查外，应仔细了解癫痫病史、类型及目前的药物治疗情况，并告知患者家属、监护人围术期有癫痫发作的可能，需要与神经内科医生协商制订术后控制癫痫发作的治疗计划。对于有脑性瘫痪，合并有发育迟缓、精神呆滞或痉挛性脑瘫患者，要告知家属这类患者对麻醉镇静药的反应是不可预知的，特别是脑瘫或精神呆滞患儿很难清理口腔分泌物，常伴有胃－食管返流，发生误吸的风险增加。术前嘱家属应严密关注患者，禁止在规定时间内自行进食水。在术后监护过程中，应加强呼吸道管理，注意神经系统的观察，做好心理护理，采取积极有效的措施预防并发症：（1）发作时的处理预案：立即将患儿平卧，头偏向一侧，清理呼吸道，保持呼吸道通畅的同时给予吸氧，将牙垫置于上下颌磨牙之间。（2）癫痫持续状态的处理：遵医嘱准确、及时、安全、有效地使用止痉剂并观察其疗效及可能出现的副作用表现，及时报告麻醉医生。密切观察患儿意识状态、生命体征、肌张力情况，发现异常表现立即通知医师。

此外，在癫痫儿童口腔治疗的护理中，应特别注意治疗后留观，待病情稳定后方可离院。在复苏过程中患儿会出现哭闹、躁动，应注意肢体上的保护及保持呼吸道通畅。一旦出现癫痫发作，须密切注意病人的表现，防止坠落、咬伤等，无癫痫发作，术后也不能随意停药［4］。为避免不良刺激诱发癫痫发作，复苏室内光线应稍暗，保持室内空气新鲜，房间内尽量避免异味和噪声刺激，以免患儿产生烦躁情绪。叮嘱家长，患儿回家后应尽量保持卧位，可从温热清水过渡到流食，插管后的鼻腔、咽喉不适感数天后可逐渐缓解，局部炎症可遵医嘱使用抗生素。在全麻治疗中，必要时可加注局麻药物，术后叮嘱家长仔细看护，不要让孩子吸吮、抠咬。全麻治疗术后，家长要携患儿定期复查，帮助孩子刷牙，培养良好口腔卫生习惯，预防龋齿的发生。

3 讨论

癫痫（Epilepsy）是由于多种原因引起的一种脑部慢性疾病，其特征是脑内神经元群反复发作性过度放电，引起的突发性、暂时性脑功能失常，临床上出现意识、运动、感觉、精神或自主神经功能障碍［5］。我国人群的癫痫发病率约为0.5%［6］，每年新发病人数达30～40万，还有一部分癫痫患者同时伴有脑性瘫痪（痉挛性双瘫或四肢瘫）；后者是多种不同形式的神经肌肉功能失调的总称，是由于大脑解剖上的损伤造成的。本组门诊全麻下的口腔治疗患者中癫痫患者占患者总体比例为12.5%，其中同时合并有脑性瘫痪者17例，占癫痫患者的22.9%。

麻醉药物的选择，应避免使用可能诱发癫痫发作的麻醉药物，如氯胺酮、安氟醚等。本组74例患者，麻醉药物的使用上均施以镇静类麻醉药：咪达唑仑、丙泊酚、七氟醚等，观察全组病人在围术期没有癫痫发作及其他麻醉并发症发生。

［1］ 王世宇，宋维来，张廷发，等.笑气超浅麻醉在口腔门诊的应用［J］.现代口腔医学杂志，1994，8（4）：157－158.

［2］ 万阔，景泉，吴东辉.肌内注射氯氨酮咪达唑仑镇静技术在儿童牙科门诊手术中的应用［J］.医学研究通讯，2005，34（9）：61－63.

［3］ Lee－Kim SJ，Fadaiv S，Punwani L，et al.Nasal versus oral midazolam sedation for pediatric dental patients［J］.J Dent Child，2004，71（2）：126－130.

［4］ 陆雪芳.癫病病人的围手术期处理［J］.功能性和立体定向神经外科杂志，1994，7（3）：62.

［5］ 雷春莲.现代儿科护理手册［M］.北京：北京医科大学出版社，2001：289.

［6］ 于辛，黄远桂.托吡酯多中心开放性治疗2岁以下小儿癫痫的临床观察［J］.实用医学杂志，2009，25（1）：62.