风湿性心脏病三瓣膜同期置换患者的围术期综合护理干预

谢贵华 滕娟

(贵州省人民医院心外科，贵州 贵阳 550002)



风湿性心脏病三瓣膜同期置换患者的围术期综合护理干预

谢贵华 滕娟

(贵州省人民医院心外科，贵州 贵阳 550002)

目的 探讨风湿性心脏病(RHD)同期行二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣置换的综合护理干预方法。方法 41例二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣同期置换术患者制订术前干预措施：给予心理支持、肺功能训练、控制心衰等；术后干预措施：循环功能维护、心律失常的监测与干预、有效氧疗和呼吸道管理、肾功能维护、抗凝监测等。结果 随访3～20个月，本组患者心功能恢复良好；无血栓栓塞、抗凝相关出血及瓣周漏发生；1例术后死于肾功能衰竭。平均住院天数为(18±9)d。结论 对三瓣膜同期置换的患者制订严密的综合干预措施，能够减少术后并发症，促进患者康复，缩短平均住院日，减轻患者负担，使患者顺利度过围手术期。

风湿性心脏病； 瓣膜置换； 综合护理干预

Rheumatic heart disease； Valve replacement； Comprehensive nursing

风湿性心脏病(Rheumatic heartdisease,RHD)简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。随着生活条件的改善，RHD发病率逐年下降，但在我国仍有相当一部分人患者需手术治疗，而少数病人需同期行多瓣膜联合置换，手术风险极高。现对我院行二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣同期置换的41例RHD患者的围手术期综合护理干预进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年1月-2013年12月行二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣同期置换41例RHD患者，占同期风湿性心脏病换瓣手术的2.88%(41/1 423)，其中女34例，男7例；年龄18～60岁；体质量43～62 kg，平均(46±9)kg。术前诊断均为风湿性心脏病，彩色超声心动图示二尖瓣狭窄/关闭不全、主动脉瓣狭窄/关闭不全、三尖瓣狭窄/关闭不全。根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准，本组患者Ⅱ级12例，Ⅲ级18例，Ⅳ级11例。在心功能改善至Ⅲ级后手术，所有患者均有不同程度的活动后心悸、气促表现，病程3～38年。

1.2 结果 替换三个瓣膜均使用生物瓣3例；三个瓣膜均使用机械瓣22例；二尖瓣及主动脉瓣使用机械瓣，三尖瓣使用生物瓣16例。术后常规安装心外膜临时起搏导线，15例术后心率慢，使用临时起搏器6～10 d恢复自主心率。1例术后心电图示Ⅲ°AVB，安置永久起搏器治愈出院。41例病人均在全麻中度低温体外循环下进行手术，升主动脉阻断时间(105±15)min,转流时间(41±23)min。

2 综合护理干预

2.1 术前综合干预

2.1.1 控制心衰 风湿性联合瓣膜病患者大多数患病时间长，患者的心功能较差，术前遵医嘱给予强心、利尿、扩血管药治疗，对部分心功能差的给予多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油微量泵入，减轻心脏前后负荷，增加心输出量，改善心功能。常规给予ATP、辅酶A、含硫酸镁极化液、果糖等增加心肌能量储备。输液速度以40滴/min为宜，避免发生左心功能衰竭。治疗期间密切观察呼吸、体质量、尿量等心功能改善情况。

2.1.2 增强氧疗 给予鼻导管间断低流量2～4 L/min 氧气吸入，6～8 h/d，提高血氧饱和度，促进组织细胞正常新陈代谢，增加心肌氧储备，提高手术成功率。

2.1.3 肺功能训练 指导病人掌握腹式呼吸：患者平卧于床，放松肩膀和颈部，两膝半曲，使腹部放松，双手分别放于前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气，吸气时胸部不动，腹部鼓起，患者放在腹部的手有向上抬的感觉。吸气后停留1～2 s，使肺泡最大限度充盈，达到肺扩张；呼气时要缓慢尽量将气体呼出，此时腹部内陷，放于腹部的手有下降的感觉。每天练习2～4次，每次重复8～10次，能够保证有效通气，提高肺功能。对肺功能差者，另外增加吹气球、吹水泡等加强肺功能训练，待肺功能正常方可手术。

2.1.4 增强营养 风湿性联合瓣膜病患者大多数患病时间长，体质差，指导患者进食高蛋白、高维生素富有营养食物，对蛋白低、饮食差者给予输入白蛋白、氨基酸提高机体免疫力。

2.2 术后综合干预

2.2.1 循环功能的维护 术后应密切心电监护，密切观察血氧饱和度、中心静脉压(CVP)、血压、心率、体温等变化，准确记录24 h出入量。术后微量注射泵泵入多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、肾上腺素、米力农等增加心肌收缩力，常规给予呋塞米20 mg静脉注射，2次/d，减轻心脏负荷，地塞米松10 mg静脉注射，2次/d，减轻心肌水肿，地塞米松逐日减量。根据CVP、动脉压、尿量等，调整输液总量和输液速度。既要防止左右心衰发生，同时更要积极防治低心排。

2.2.2 心律失常的监测 术后密切观察心率、心律、有创和无创动脉血压、心功能和血流动力学变化，发现异常及时汇报。因该类患者病程长，长期应用强心药、利尿药，体内水电解质常常处于失衡状态。瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般维持血清钾4.0～5.0 mmol/L，指导患者多进食含钾丰富的香蕉、葡萄、柑橘等，静脉输入含镁极化液。每日监测血清电解质，防止恶性心律失常发生。

2.2.3 肺功能维护 肺功能不全或肺动脉压高的病人，可根据患者病情延长呼吸机支持的时间，减少呼吸肌做功，减少耗氧。做好呼吸系统监测，重点是呼吸频率、呼吸节律、潮气量、呼吸压力测定，观察痰液的性质、痰量、痰培养结果、血气分析等。术后给予鼻导管持续低流量3 L/min氧气吸入，观察皮肤颜色，呼吸节律变化等，评估氧疗效果，术后每日监测血气分析2次，及时纠正可能出现的酸中毒及失衡的电解质。常规给予地塞米松5 mg加糜蛋白酶4 000 U 加庆大霉素8万U雾化吸入，3次/d，震动排痰，2次/d。护理重点是加强肺部管理，每2 h翻身一次，叩背理疗，刺激咳嗽、咳痰，密切观察痰液性质及量，听诊双肺呼吸音。咳嗽咳痰困难时，对咳嗽方法给予指导。

2.2.4 肾功能的维护 心脏瓣膜置换术后并发急性肾功能不全的发生率为5.83%[3]。术后观察重点是尿量、血钠浓度、血清尿素氮、血肌酐清除率等。准确记录24 h出入量，术后尿量不低于1 mL/(kg·h)，如果尿量少，尿比重低于1.010，应该及时报告医生，警惕肾功能不全的发生。

2.2.5 抗凝监测 本组病例由于各手术医生观点及患者要求不同，导致在三尖瓣人工瓣膜选择时不统一，需长期随访观察其效果。但术后应常规使用华法林抗凝，根据凝血酶原时间(PT)及国际化标准比值(INR)调整药物剂量。中国人群用药剂量明显低于欧美人群，可能与种族及饮食习惯有一定关系[2]。我科机械瓣置换术后患者均告知应终身抗凝，生物瓣置换术后6个月，抗凝强度同机械瓣，以后终身低剂量抗凝。另外，术后心包纵隔引流管拔出当晚，给予华法林口服，每日监测凝血酶原时间，抽血后应延长按压皮肤时间，避免皮下出血导致淤青。服药期间应注意观察牙龈、皮肤、消化道、鼻腔等有无出血，注意观察患者有无血栓栓塞。

3 小结

风心病二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣三个瓣膜病变(Triple valve disease,TVD)患者，约有2%左右的患者需要行三尖瓣置换[3]。而二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣同期进行置换的手术死亡率较高。患者病情重、病程长，术前心功能较差，手术复杂，手术时间长，术后易致心功能不全、心律失常、低心排综合征，因此，术前术后制订综合护理干预措施尤为重要。术前控制心衰、做好心理护理、肺功能训练、营养支持，术后密切循环、呼吸、肾功能维护、及早发现及时处理心律失常、有效氧疗和呼吸道管理、肾功能维护、确保抗凝效果等，可使患者顺利度过围手术期，提高了手术成功率，缩短平均住院日，减轻患者经济负担，提高患者生存质量。

[1] 易俊，景华，朱家全，等.心脏瓣膜置换术后肾功能改变的临床分析[J].医学研究生报，2006，19(7)：603-606.

[2] Huang SW,Chen HS,Wang XQ,et,al.Validation of VKORCI and CYP2C9 genotypes on interindividual warfarin maintenance dose:a prospective study in Chinese patients[J].Pbarmacogenet Genomics.2009,19(3)：226-234.

[3] Emery RW,Emery AM,Raikar GV,et al.Anticoagulation for mechanical heart valves:a role for patient based therapy[J].Thrnmb Thrombolysis,2008,25(1):18-25.

谢贵华(1968-)，女，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理工作

滕娟,E-mail:13765021276@163.com

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1002-6975(2015)04-0324-02

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