腹腔镜再次胆道手术治疗肝胆管结石75例

秦红军，胡仁健，罗 毅，程 刚，郭 恺，魏 来

腹腔镜再次胆道手术治疗肝胆管结石75例

秦红军，胡仁健，罗 毅，程 刚，郭 恺，魏 来

腹腔镜；胆道再次手术；肝胆管结石

由于胆道解剖的特殊性，胆道疾病病理的复杂性和易复发性等原因，胆道非计划性再次手术是胆道外科疑难问题之一。腹腔镜胆道再次手术，因情况复杂，曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证之一[1],即便是在腹腔镜技术迅速发展的今天，国内也仅有为数不多的医院在这方面做了初步尝试[2]。我院自2009-06至2014-03选择性地对78例有一次胆道手术史的肝胆管结石患者行再次腹腔镜残余胆囊切除、胆总管切开取石、肝叶切除、胆肠吻合术，3例中转开腹，75例均获成功。

1 临床资料

1.1 一般资料 78例中，男29例，女49例，28～76岁，平均49.5岁。均有一次既往胆道手术史，其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)5例，腹腔镜保胆取石术6例，LC后十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy,EST)3例，其余64例为开腹胆道手术。距前次手术时间6个月～20年。再次手术原因：残余胆囊结石6例，残余胆囊结石并胆总管结石5例，胆总管残留或复发结石33例，肝内外胆管残留或复发结石28例，胆总管囊肿并结石3例，EST后胆管复发结石并Oddi括约肌功能障碍3例。均经彩超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)证实临床诊断，胆总管直径≥10 mm，排除胆管狭窄、畸形、肿瘤等病理情况；术前检查排除其他心肺功能不全等不适合手术者。

1.2 方法

1.2.1 建立气腹、操作通道和分离粘连 于脐下或脐上缘切开皮肤约1.2 cm，直视下逐层切开入腹，手指探查无粘连，安置10 mm Trocar，Trocar两侧各全层缝合腹壁一针防漏气，建立气腹，置入腹腔镜，直视下先在粘连较少的一侧选择适合点安置10mm Trocar，使用超声刀或电极钩锐性、钝性结合分离腹壁粘连，此后在直视下完成其余操作孔的建立，并分离腹腔内粘连。

1.2.2 腹腔镜残余胆囊切除术 全身麻醉，三孔法，分离粘连后显露小网膜孔和肝十二指肠韧带，辨清肝总管、胆总管结构后解剖胆囊三角，顺逆结合切除残余胆囊。

1.2.3 腹腔镜胆总管切开取石术 全身麻醉，四孔法，分离粘连后，显露小网膜孔和肝十二指肠韧带，于十二指肠上部找到并确认胆总管，纵行剪开1 cm左右(根据结石大小)，置入胆道镜取石蓝取石，检查结石取净后置入T管或一期缝合。

1.2.4 腹腔镜肝叶切除加胆总管切开取石术 全身麻醉，四孔法，分离粘连后，行胆总管切开取石，离断肝周韧带，解剖第1肝门，游离出肝动脉、门静脉及胆管分支，可吸收夹或钛夹结扎预切肝叶的肝动脉、门静脉，用超声刀或直线切割闭合器沿预切线切除肝叶；肝静脉结扎；胆管断端会师取石后关闭。

1.2.5 腹腔镜胆管/肝管空肠RouX-en-y吻合术加胆总管切开取石术 全身麻醉，四孔法，分离粘连后，行胆总管切开取石。游离胆总管与门静脉，于病变近端切断胆/肝总管，切除胆管囊肿或部分胆管，夹闭或缝扎远端断端；于横结肠下方左侧找到并确认屈氏韧带后，延长剑突下小切口约3 cm，提出空肠，于距屈氏韧带约15 cm处离断空肠，封闭远端，于距离断空肠远端约50 cm处与近端空肠行空肠端侧吻合后，还纳回腹，关闭切口，重建气腹，于距盲端空肠远端约2.0 cm处对系膜缘切开肠管1.5～2.0 cm，行胆管空肠端侧吻合。

1.3 结果 3例因腹腔冰冻样致密粘连中转开腹，余75例均在腹腔镜下完成，其中残余胆囊切除6例，残余胆囊切除加胆总管切开取石5例，胆总管切开取石30例，左肝外叶或左半肝切除加胆总管切开取石、T管引流28例，胆总管切开取石、胆/肝管空肠吻合6例。手术时间55～185 min, 平均(125.1±22.2) min。术中出血20～300 ml，平均(21.5±9.6)ml。术后住院4～9 d，术中及术后无严重并发症发生；3例胆漏,3～6 d后自愈；2例膈下积液，经穿刺引流后治愈；4例胆道残余结石，经胆道镜取石1～3次后取净；T管于4～9周后拨除。随访3～57个月，平均(13.1±8.6)个月，经腹部彩超检查未见结石复发或残留。

2 讨 论

腹腔镜技术的拓展，使胆道再次手术从禁忌证成为适应证。由于有上腹部手术史的腹腔内存在不同程度的粘连，导致气腹及穿刺孔建立非常困难，腹腔镜下手术难度大，中转开腹率极高，极易发生损伤，因此大多数肝胆外科医师不愿意选择在腹腔镜下对这些患者进行胆道手术。而腹腔镜胆道再次手术，因情况复杂，曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证之一[1]，国内也仅有为数不多的医院在这方面做了初步尝试[2，3]。但腹腔镜微创外科技术的拓展使得腹腔镜手术适应证逐步放宽，腹部手术史不再是腹腔镜手术的禁忌，使腹腔镜下再次胆道手术成为可能[4-6]。腹腔镜胆道再次手术对于技术要求高，操作者要具有深厚的肝胆外科经验，娴熟的腔镜下分离、缝合技术及胆道镜操作技术。笔者在熟练完成腹腔镜下胆道手术、腹腔镜肝叶切除[7]、有上腹部手术史的LC手术[8]的基础上，有选择性地选择78例有一次胆道手术史的肝胆管结石患者，行腹腔镜下胆道再次手术。经过对本组患者的研究，认为如能选择合适的病例，腹腔镜胆道再次手术是安全、可行的，并且具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间缩短等优势。笔者认为，腹腔镜再次胆道手术合适的病例，最好只有一次胆道手术史的残余胆囊结石、胆总管残余或复发结石、肝内外胆管残余或复发结石、胆总管囊肿合并结石；影像学提示，胆总管≥1 cm，排除胆管狭窄、畸形、肿瘤等病理情况；一般情况尚可，预计能耐受长时间气腹以及手术者。

以往认为，经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde choledochopancreatography,ERCP)及EST是胆道术后胆总管残留或复发结石的首选治疗方案[9]。但EST容易诱发穿孔性急腹症、出血、胰腺炎等并发症，更重要的是EST可能对Oddi括约肌的完整性造成不可逆性破坏，容易诱发功能性失调等远期并发症[10.11]，已有作者提出EST仅适合于胆道多次手术后、年老体弱、手术风险大的老年患者，而对中青年患者不宜轻易施行[12]。笔者认为，EST可能造成人为的不合理的胆管十二指肠吻合术，易致胆道反复的逆行感染和结石复发；对年老体弱患者来说，一旦发生穿孔、出血、胰腺炎等近期并发症，势必加重病情和风险；即使是中青年人发生Oddi括约肌功能障碍的远期并发症，也意味着将承担再次或多次手术的风险。本组有3例，因LC术后胆管残余结石而行EST取石，1～2年后胆管复发结石又大又多，胆管扩张明显，肝内胆管积气，是EST后Oddi括约肌功能障碍的典型表现。随着对Oddi括约肌功能的重视，提出了“保括”的重要性。中华医学会胆道外科学组的专家共识认为，腹腔镜胆总管切开取石术是治疗肝外胆管结石首选方案之一[13]。腹腔镜再次胆道手术治疗肝胆管结石既符合外科微创化的理念，又能在取净结石、通畅引流的前提下保护Oddi括约肌功能。

开放法建立气腹和使用超声刀剥离粘连，对既往有上腹部手术史(特别是胆道手术史)的患者，由于腹腔粘连的存在，要成功建立气腹同时又要避免损伤腹腔内脏器官非常困难。纪刚等[14]认为，对这些患者选择在脐部用开放法(hasson法)建立气腹比较安全。笔者[8]也认为，采用开放法建立气腹比较安全，可以避免穿刺副损伤，为防止漏气，穿刺鞘置入后可全层缝合腹壁两针。本组78例均采用开放法建立气腹，75例完成手术，气腹能满足手术要求，也无皮下气肿发生。建立气腹后，置入腹腔镜，在直视下选择在粘连较少的腹壁穿刺置入第2个Trocar，这样就可置入超声刀剥离粘连，先紧贴壁层腹膜剥离腹壁的粘连，再在直视下完成其余操作孔的建立，然后分离腹腔内的粘连，原则还是由外向内、由前往后分离，沿肝脏脏面仔细分离，暴露出肝右下间隙直至小网膜孔(winslow孔)，恢复正常的胃幽门-十二指肠-肝十二指肠韧带间的关系，显露出胆总管，再根据手术方案选择解剖第1肝门或肝十二指肠韧带。笔者的体会是，开放法建立气腹可避免穿刺副损伤，CO2气腹的膨胀作用和腔镜的放大作用让手术野更加清楚，粘连的肠管、脏器之间有一定的距离，加上超声刀精确的切割与凝血功能，剥离粘连就相对容易，只要操作仔细，辨清解剖结构后再离断，一般不会发生副损伤。当然如果腹腔广泛致密粘连，无法置入第2穿刺鞘分离粘连，则应果断中转开腹手术。本组有3例在建立气腹后经腹腔镜探查，由于粘连非常致密分离困难而中转开腹。

开腹行肝胆管结石的再次手术治疗本身就有一定的难度，腹腔镜再次胆道手术难度更大，技术要求高，并且要有信心、耐心和细心。笔者体会，腹腔镜再次胆道手术治疗肝胆管结石的技术特点有以下几点：(1)开放法建立气腹和使用超声刀剥离粘连可避免术中副损伤和出血。(2)剥离粘连后，根据术前影像诊断和术中探查所见决定手术方式。本组最常用的术式是胆总管切开取石术、肝叶切除术、胆肠吻合术，符合规范和患者的个体化治疗方案。(3)腔镜下胆道镜取石蓝取石有一定难度，笔者体会自剑突下1～3 cm的穿刺孔置入胆道镜，有利于胆道镜进入肝内外胆管和取石。(4)肝胆管结石的治疗，肝叶切除术是“金标准”，笔者体会规则性肝叶切除能更好地满足取净结石、去除病灶、纠正狭窄、通畅引流的目的。(5)胆管粘膜对粘膜的缝合，因为腔镜的放大作用而能顺利完成，可以预防胆道狭窄[15]。笔者用4.0的抗菌微荞线间断缝合行胆管空肠端侧吻合术，术后也未发现胆漏和吻合口狭窄。(6)T管放置也很重要。术中经胆道镜取石和检查确认结石取尽，并与MRCP所见结石大小、数量吻合者，胆管下端通畅无黄疸的患者，笔者采用胆管Ⅰ期缝合术。对肝内外胆管结石的患者，即使术中行肝叶切除和胆道镜取石和检查及有黄疸的单纯胆总管结石患者，笔者都建议放置T管。本组4例术后残余胆道结石，经再次胆道镜取石后取净。(7)腔镜下腹腔引流管的放置易受气腹的影响，往往摆放不到位，易致引流不畅引起膈下积液[16]。本组2例肝叶切除术后患者出现膈下积液，经穿刺引流后治愈。笔者体会，引流管的前端置入腹腔内间隙(如小网膜孔、肝断面下后间隙)，放置引流管的腹壁戳孔稍松一些，这样解除气腹后确保引流管安放到位。

总之，随着腔镜外科医师经验的不断积累和手术技巧的日趋成熟，特别是观念的更新，只要选择合适的患者，腹腔镜再次胆道手术治疗肝胆管结石是安全、可行的，对保护Oddi括约肌功能有重要意义，也具有推广价值。

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(2014-07-26收稿 2014-10-11修回)

(责任编辑 岳建华)

秦红军，硕士，主任医师，E-mail:13309032333@163.com

614000乐山，武警四川总队医院肝胆二科

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