标准诊疗流程治疗冻结肩疗效分析

赵峰 张星火

冻结肩是一种临床常见的肩关节症状，以患者肩关节疼痛及活动受限为主要表现。1872年Duplay首次提出肩关节周围炎的诊断，认为肩峰下滑囊炎症、变性、粘连等变化是肩痛和关节运动受限的原因［1］。1934年Codman［2］研究无明确外伤原因的肩痛伴有肩关节功能障碍的病理表现，统称为冻结肩，Neviaser于1945年提出粘连性肩关节囊炎的概念，并描述了滑膜和滑膜下的病理变化。从那时起，粘连性关节囊炎和冻结肩在文献中就已经作为描述多种病因导致肩关节僵硬的统称，可以互相替代［3］。但是在我国基层医院普遍仍将冻结肩的患者诊断为“肩周炎”，盲目的鼓励患者进行不适当的肩关节功能练习，造成一些肩袖损伤，盂唇损伤的患者病情进一步加重［4］。很多未经过肩关节专科培训的医生，不能对冻结肩的患者做出正确的诊断及治疗。为此，我科尝试针对冻结肩这一门诊常见症状制定标准化的诊疗流程，以求改善冻结肩总体治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年1月至2014年12月在门诊遇到的肩关节主动活动和被动活动均明显受限的患者183例纳入研究对象。年龄39～78岁，平均年龄(53.2)岁;男84例，女99例;病史15 d～12 个月，平均3.5个月。左肩69例，右肩85例，双肩29例。纳入标准:患者无诱因起病;患侧肩关节疼痛伴夜间痛;肩关节主动、被动活动均明显受限，上举＜100度，外旋小于健侧的一半;肩关节正侧位X线片显示关节正常即可确诊［5］。排除标准:创伤骨折、风湿性关节炎、肿瘤等继发性冻结肩［6］。

1.2 诊断与治疗 可以分为原发性和继发性两类［7］。原发性冻结肩又称为特发性冻结肩，尚未发现明确病因。继发性冻结肩指的是继发于患侧上肢创伤和手术之后的肩痛和关节僵硬。通过临床资料的收集，初步判断冻结肩性质，原因，并根据患者年龄，发病时间，工作状态等不同因素，选择合理的治疗方案，并最终达到满意的治疗效果［8］。

1.2.1 原发性冻结肩［9］:①发病时间在3个月之内的高龄患者:首先选择康复门诊定期康复练习(被动关节活动，结合主动肌肉力量练习，辅以必要的非甾体抗炎药物，及弱阿片类镇痛药治疗);②发病时间在3个月之内的中年患者(尚未退休，仍在工作)，征得患者同意，首选康复练习，如果冻结程度严重，可选择麻醉下手法松解，术后辅以康复练习;③发病时间较长的患者(3个月至半年):首选麻醉下松解，术后辅以康复练习;④发病时间长(半年以上):冻结程度严重的患者，首选手法松解同时镜下松解，术后康复练习。

1.2.2 继发性冻结肩［10］:①由于肩关节以外创伤导致肩关节废用继发:治疗同原发性冻结肩。②肩袖损伤，slap损伤等继发冻结肩:在处理原发病同时镜下松解，术后康复练习。③肩峰撞击症合并2，3型肩峰继发冻结肩:肩峰成型同时镜下松解。④肩峰撞击症合并1型肩峰:关节腔注射德宝松，同时麻醉下手法松解。

1.3 评分标准 视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS):在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.57 ±1.04;中度疼痛平均值为5.18 ±1.41;重度疼痛平均值为 8.41 ±1.35［1］。

2 结果

2.1 关节活动度比较 本组患者治疗前外展平均(58.7 ±7.5)°，内收位外展(16.5 ±1.3)°，术后 6 ～8周，外展(152.0 ± 12.3)°，内收位外旋(63.0 ±11.6)°。两者比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 VAS术后评分比较 术前VAS评分为(6.7±1.6)分，术后4 周患肩 VAS评分为(2.3 ±0.8)分，两者比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

本病是因多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛、各方向活动受限为特点，尤其是外展外旋和内旋后伸活动［11］。虽然本病临床症状典型，但与肩袖损伤、肩峰下撞击征、肩关节不稳甚至颈椎病等疾病容易混淆，临床上漏诊的病例并不多见，而将其他疾病误诊为冻结肩的却屡有发生，容易延误患者的诊治，影响肩关节疾病的预后［12］。

冻结肩基本可分为原发性冻结肩及继发性冻结肩，其发病机制往往与外伤、微血管病变、炎性因子释放有关。其病理过程也有一定规律可循，通常原发性冻结肩病理进程可分为四期［13］:一期:症状持续3个月左右，通常主被动活动时伴有剧烈疼痛，夜间痛明显，主被动活动均明显受限，但麻醉状态下检查被动活动往往受限不严重。二期:症状通常持续6个月左右，疼痛较一期有所改善，夜间痛可不明显，主被动活动受限较一期严重，此期已经出现较重的关节囊挛缩，物理检查时可有体验。三期:症状持续6个月左右，疼痛较前继续减轻，但肩关节主被动活动明显受限，MRI检查常可发现肩关节腔容积减小。四期:症状持续时间为15～24个月，仅残余轻微疼痛，活动范围逐步改善。

不同时期应该选择不同的治疗方式。如果在炎症初期即选择手术松解，则术后康复难度较大，且因手术刺激，炎症进一步加重，症状缓解可能不明显。因此手术松解往往在三期或四期残留严重功能受限时选择。同时针对不同年龄阶段的患者，因其各自炎性反应的程度有所不同，且对肩关节功能的需求有所不同，通常年龄较轻的患者更偏向积极的治疗方式［14］。

由于外伤、制动、肩关节损伤等原因，常可继发出现冻结肩症状，对于继发性冻结肩，虽然治疗原发病很重要，但是同样存在原发病治疗满意，仍激发出现冻结肩的可能，会严重影响患者对治疗的满意度。以往曾有观点认为肩袖损伤，肩关节盂唇损伤等不会合并冻结肩，但恰恰相反，冻结肩已经成为影响肩袖损伤缝合术后功能的一大因素。对于继发性冻结肩，在处理原发病的同时，应注意考虑冻结肩的因素［15］。

冻结肩的诊疗的突破首先依赖基础医学的研究的进展。在此之前制定相对全面的诊疗流程对提高患者的满意度，改善疾病治疗的疗效，都有积极意义［16］。

综上所述，冻结肩是一种特定的黏连性肩关节囊炎。冻结肩的治疗以保守治疗作为基础治疗，但根据患者的治疗愿望、功能需要和合并症等综合考虑分析，可考虑采取诸如麻醉下松解、关节镜下松解等更积极的方法。冻结肩患者群体大，疾病危害较深，这迫切要求我们广大临床工作者在冻结肩的诊治方面不断探索，制定适合于我国国民及国情的冻结肩诊治标准模式。

1 Duplay E.De la periarthrite scapulo-humérale et des raideurs de l`épaule qui en sont la conséquence.Arch Gen Med，1872，20:513-542.

2 Codman EA.Tendinitis of the Short Rotators.In:The Shoulder:Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa.Boston MA:Thomas Todd.1934.

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15 Green S，Buchbinder R，Hetrick S.Physiotherapy interventions for shoulder pain.Cochrane Database Syst Rev，2003，2:CD004258.

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