微循环阻力系数在冠心病患者冠状动脉测量中的应用及护理

李晓彤

（扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院介入治疗中心，江苏 扬州225001）

近年来，冠状动脉血流动力学及病理研究已涉及微循环领域。冠状动脉微循环是指由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。微循环阻力系数（Index of microcirculatory resistance，IMR）是在峰值血流通过的条件下最小的微循环阻力［1］。IMR是特异性反映冠状动脉微循环阻力的指标，在评估微循环障碍的患者上有指导意义，同时IMR 数值与存活心肌相关，是一个比较好的预测急性ST 段抬高型心肌梗死患者急性期和短期预后的指标［2］。我们应用IMR 技术对77例患者于冠状动脉介入诊疗术中进行了评价，现将护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年8月-2014年10月，我科77例患者于冠状动脉介入诊疗术中应用IMR 技术评价微血管的功能，其中男性54例，女性23例，年龄（58.6±8.5）岁。

1.2 方法 选用6F 导引导管观察记录冠状动脉口部平均压（Pa），冠状动脉内注入200μg 硝酸甘油，排除血管痉挛，将圣犹达公司0.355 6 mm（0.014min）RADI Pressure Wire压力导丝中的压力传感器放到离导引导管口至少5cm 远的地方，保持不动，用注射器从导引导管内弹丸式注射3 mL室温生理盐水，导丝杆上的温度感受器探测到温度变化，会记录一个温度曲线，盐水到达距离导丝头端3cm 的温度感受器时，会有第二条温度曲线，通过计算两条温度曲线触发的时间表差，知道盐水从导引导管到导丝头端感受器运行的时间，这个时间叫平均传导时间（transit mean time，Tmn），是和血流速度成反比的。重复测量3次，取平均值。然后通过静脉留置针高速输注泵输注三磷酸腺苷（ATP）140～180μg／（kg·min），一般给药3～6min，在微循环达到最大充血状态后，再重复3次，取平均值。同时得到最大充血状态下的压力导丝平均动脉压值，IMR=Pd×Tmn，需手工计算。

1.3 结果 77例患者于冠状动脉介入诊疗术中应用IMR 评价微血管的功能，经IMR 测定，32 例患者的IMR 正常，数值小于25；26例患者的IMR 异常，数值大于30。表明冠状动脉有微循环损伤和功能障碍；19 例患者IMR 为灰色地带，数值在25～30。出现药物副反应11例，其中窦性停搏1例、短暂性房室传导阻滞5例、低血压5例。

2 护理

2.1 心理护理 IMR 属于新技术，患者均有不同程度的紧张。崔鸣等［3］认为患者不适且过度紧张，会造成IMR 值的测量误差。因此护士需诚恳、耐心地向患者介绍IMR 的意义、方法、手术过程及安全性，并事先告知患者，IMR 测定时需静脉滴注药物ATP，可能产生一过性胸闷及面部潮红等不适，多持续时间较短，一般无严重不良反应，以免产生紧张情绪。操作中，经常与患者沟通，提供有效信息，以缓解其不良情绪，使其心态平和地配合手术。

2.2 仪器准备 连接电源，连接信号线缆，打开电源开关，将其压力电缆线连接外部压力通道，使导管液压传感器信号传入界面，压力通道换能器位置和患者腑中线同高，再重新校对液压传感器“零点”。

2.3 冠脉口部平均压（Pa）的测量 测压管和换能器内无气泡和血液，使导引导管与测压管连接紧密，形成密闭管路，用造影和压力曲线确定导引导管的正确位置，注意避免导引导管嵌顿或诱发口部痉挛，观察记录Pa值。

2.4 压力导丝平均动脉压（Pd）的测量 将连接导线末端的模块插头与界面输入端口连接，传感器界面会自动验证和调整“零点”与Pa相同。提醒术者压力导丝的位置不能移动，否则距离改变，测量的时间也会出现误差，而且在静息状态和最大充血状态测量前，先要把导引导管里的造影剂和温暖的液体排除，同时推注盐水的速度要快，在0.6s内完成，观察记录Pd值。

2.5 微循环扩张药物的正确应用与观察 IMR 的临床意义决定于对它的准确测量，最大充血状态的诱发是IMR 评定中的关键。

2.5.1 药物选择 腺苷、罂粟碱和ATP 是常用的诱发最大充血反应的药物。腺苷在欧美国家使用较多，罂粟碱在东南亚一些国家使用，国内ATP 的价格低于腺苷，诱发冠状动脉微循环扩张的作用和副作用与腺苷相似，但所需时间比腺苷略长，而且经过外周静脉即可输注，可减少大静脉或深静脉穿刺的机会［4］。因而ATP最为常用。

2.5.2 严格掌握适应症 使用ATP前，应详细询问病史，如患者对腺苷有超敏反应，有哮喘、病窦、阻塞性肺病等疾病时、实时监测收缩压（SBP）≤90mmHg或心率≤50次／min或合并Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞而未行临时起搏器者，不应用ATP。

2.5.3 配制方法及给药途径 10 mL ATP（20mg／2mL）+90mL 生理盐水配制成1mg／mL，输注速度（mL／h）=体质量（kg）×8.4。为保证用药效果，应选择弹性好、粗直的肘静脉或正中静脉，使用18G或20G静脉留置针，保持静脉输液通畅。通过高速输注泵（999 mL／h）输注，最大输注速度不超过180μg／（kg·min）。一般给药3～6min，可获得稳定的最大充血状态。

2.5.4 护理观察 ATP 本身具有迷走神经样作用，可抑制交感神经兴奋，延长房室结的不应期和减慢传导，使窦房结的自律性下降，振幅降低，传导速度减慢，有效不应期延长，甚至暂时缺乏兴奋性，故易出现窦性停搏、房室传导阻滞，甚至心脏停搏等心律失常［5］。因此护士应将阿托品2mg及肾上腺素1mg抽好后置无菌盘内备用；动脉鞘、临时电极及临时起搏器同放一处；除颤器涂上导电糊。遇到异常，可在数秒内实施紧急救治。ATP 给药后，也会产生心脏外不良反应，能扩张血管，引起面部潮红，颈动脉化学感受器激活和短暂支气管收缩，引起呼吸困难和胸部压迫感，且腺苷作用于心脏的疼痛受体而引起胸痛［6］。但因人体内腺苷清除的半衰期估计为0.5～10s，不良反应迅速消失。护士在静注前，常规给予氧气吸入，做好解释工作，其不适是一过性的，一旦有胸闷，配合用力咳嗽，症状会很快好转。安慰患者，使其放松紧张情绪，并做好可能出现副作用的思想准备。药物输注期间，进行严密的心电、血压监测，可出现心率增快、ST 压低、各种房室传导阻滞、心动过缓、窦性停搏、低血压等。一旦出现严重不良反应，立即停药，加强生命体征监测，并做好各种抢救准备。本组有77例患者在三磷酸腺苷注射中出现短暂性房室传导阻滞5例、窦性停搏1例、低血压5例，其中窦性停搏经紧急起搏后转危为安。其余均为一过性，停药后很快恢复正常。

3 小结

IMR是反映微循环疾病的特异性指标，重复性好，可以评价糖尿病患者，心外膜血管没有狭窄，或者狭窄解除后还有缺血症状，是否存在冠状动脉微血管病变、预测PCI术后结果以及预测急性ST 段抬高心肌梗死患者的预后。正确掌握IMR 的测量技术，加强微循环扩张药物的观察，有助于配合医生准确地判断冠状动脉微血管病变，评价冠状动脉介入治疗预后。护士熟悉微循环扩张药物剂量、使用方法、作用与副反应，准确用药，遇有异常，紧急救治，为微循环阻力系数在冠状动脉测量提供安全保障。

［1］ 朱清一，胡信群，周胜华.微循环阻力指数在经皮冠状动脉介入治疗中的临床应用进展［J］.中国介入心脏病学杂志，2014，22（4）：265-267.

［2］ 王建安.血流储备分数与冠状动脉功能评价［M］.北京：人民卫生出版社，2012：106-112.

［3］ 崔鸣，颜利求，张永珍，等.冠脉内压力导丝测定静息Pd／Pa值可以预测血流储备分数［J］.中国介入心脏病学杂志，2011，19（1）：7-10.

［4］ 张宗河，易忠，王斌.腺苷负荷与ATP负荷下血流储备分数评价冠状动脉疾病的比较［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（12）：3226-3229.

［5］ 叶晓云，徐小燕.不同剂量三磷酸腺苷治疗阵发性室上性心动过速的疗效观察［J］.中国基层医药，2012，19（1）：99-100.

［6］ 鲁四德，白淑霞，李东升，等.三磷酸腺苷诱发房室结双径路现象的有效剂量及安全性［J］.中国医师杂志，2010，33（1）：30-32.