肝硬化患者凝血功能检测研究进展

郭晓霞

(安阳市中医院 检验科，河南 安阳455000)

众所周知，人体大多数的所必需的凝血、抗凝及纤溶因子在肝脏合成，同时还肩负着灭活清除凝血激活因子的作用，因而肝脏在人体正常的凝血、抗凝及纤溶等重要的生理过程中具有举足轻重的作用。研究证明，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ均在肝内合成，因此肝脏功能在人体促凝和抗凝机制中显得尤为重要。

肝硬化时，肝脏正常的生理结构遭到严重破坏，肝细胞合成功能下降，加之胆汁分泌减少和胆管阻塞造成营养不良等原因使维生素K 缺乏，从而使依赖维生素K 凝血因子在肝脏合成质量严重不足，尤其是凝血因子Ⅴ和Ⅶ下降最为明显(其体内半衰期分别为12 h 和4 ～6 h)，从而导致促凝功能的异常，出现肝硬化最常见的并发症-出血。因此对肝硬化患者进行促凝和抗凝指标的检测对于患者病情的判断和治疗具有重要的意义。近年来，国内外学者对肝硬化患者的凝血功能指标进行大量翔实的临床研究，然而结论却不尽相同，同时不少学者也发现了一些新指标。该文分析总结大量最新的文献资料，对肝硬化患者的凝血功能指标进行系统论述，以期为广大临床医疗工作者合理选择有效经济指标提供参考，更好地促进和谐医患关系的建立。

1 凝血酶原时间(Prothrombin Time，PT)、凝血酶原活动度(Plasma Prothrombin Activity PTA)和国际标准化比率(International Normalized Ratio，INR)

1.1 PT 在肝硬化患者诊疗中的应用 PT 作为反映外源性凝血途径的凝血指标，主要由肝脏合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定，可反映肝脏合成储备病变程度。肝硬化时由于肝细胞大量的损伤及坏死，因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和纤维蛋白原等凝血因子合成减少，加之肝脏灭活肝素能力下降，导致内源性肝素含量升高，患者常表现为PT 延长，其延长的程度与肝细胞损伤的程度成正比，故PT 传统上被用来评估肝硬化的严重程度。PT 若达到正常值的二倍甚至更高，提示肝脏损坏严重，注射维生素K 后不能纠正。

目前，国内外多数学者一致认为，肝硬化患者PT 明显延长，高于正常对照组，且具有显著性差异(P ＜0.01)，并指出PT 的延长随Child -Pugh 分级加重。任刚、黄春雷以68 例肝炎患者及49 例正常健康体检人员为对照，观察76 例不同Child -Pugh分级肝硬化患者凝血功能的改变，研究凝血指标与肝硬化Child-Pugh 评分相关性，显示PT 随A、B、C三级依次升高，组间对比具有统计学意义，与Child -Pugh 评分呈正相关(r=0.526，P ＜0.05)，对于病情的评估和治疗均有重要的临床意义［1］。此外，PT 还可对患者是否适用适用新鲜冰冻血浆输注治疗予以鉴别，当PT 大于正常对照4 s 以上，不宜使用新鲜冰冻血浆予以纠正，因为后者可引发体循环容量负荷过大，门静脉高压恶化，感染和输注相关性急性肝损伤。

由于PT 主要依赖患者血浆内Ⅶ因子水平，而Ⅶ因子在体内的半衰期是最短的，因此对肝病患者来说，单纯性的PT 延长是较为常见的。尽管尝试分析肝硬化患者的促凝血合成和凝血指标甚是重要，但更为重要的问题是是否能够通过对促凝血因子浓度和促凝血实验的监测来准确预测患者的出血风险。一些针对A 型和B 型血友病的研究提示，对某一种凝血因子而言，只要其活性达到正常活性6%以上便足以预防自发性出血，而对肝硬化患者来说，这种单纯的某一种凝血因子缺乏的模式是不适用的，因为肝硬化患者几乎所有的凝血因子都缺乏。迄今为止，未有令人信服的研究证实，纤维蛋白原浓度、PT 延长、Ⅴ因子活性和具有出血倾向的临床标志(如黑粪症、吐血、静脉曲张出血、胃溃疡出血、肝活检后持续性皮肤出血、月经量过多、大便隐血试验阳性)和需要输血之间存在显著性关联［2］。

1.2 凝血酶原活动度(Plasma Prothrombin Activity，PTA)与国际标准化比值(Internatio -nal Normalized Ratio INR)、国际敏感指数(International Sensitivity Index ISI)在肝硬化诊疗中的应用 临床上进行PT检测时，由于实验室条件和所用试剂不同，结果在同一医院内部以及不同医院之间均存在很大的差异。为了缩小这种差异，使各医院的PT 结果具有可比性，人们引入了PTA 和INR/ISI，以求客观评估肝病患者的凝血功能。

凝血酶原活动度，简称PTA，由PT 值推算而来，计算公式为PTA=〔对照PT -(对照PT ×0.6)〕÷〔患者PT-(对照PT×0.6)〕×100%，正常范围为75% ～100%，是一项可以客观反映肝脏损害的严重程度的指标，也是判断重型肝炎的一项重要指标。有研究认为PTA 可以反映肝脏的纤维化程度，在肝硬化的诊断治疗中具有重要价值，且与肝组织病理改变具有更好的相关性。李琴等认为PTA 检测简单，所受影响因素少，只要准确测定正常人与肝病患者的PT 即可，因此它是评价肝病患者病情或病情变化的最佳表达方式。李海霞［3］对48 例消化道出血患者进行回顾性分析，结果晚期肝病组PTA 异常率为87.5%，认为PTA 是反映肝病严重程度的重要指标，急检PTA 对消化道出血患者出血原因的初步判定很有价值。但朱晓辉、徐元斌等认为PTA 是国际血液学标准化委员会、国际血栓止血委员会和美国临床检验标准委员会早已建议不再使用的指标，尤其是部分临床实验室在凝血活酶试剂正常对照不是12 s 的情况下仍然套用PTA 计算公式，已经失去原有意义，甚至会误导临床，因此他们强烈建议PT报告方式应与国际接轨，及时淘汰PTA。

INR 通过PT 和IS 推算而来，使得不同实验室和不同试剂供应商试剂的PT 结果具有可比性，目前主要用于口服抗凝药物患者的治疗监测，但INR并不适用于肝硬化患者出血风险的评估，因二者引起PT 延长的机制并不相同。魏玉香等以41 例肝炎后肝硬化患者与20 例口服华法令的患者进行PT 的四种报告方式进行对比后认为，INR 并不适用于肝硬化患者的凝血功能的评估，仅适用于抗凝剂治疗的患者，对肝硬化患者而言，以PTA 形式报告较为适宜。国内其他学者的实验研究也支持该结论。

2 血小板(Platelet，PLT)

肝硬化患者与常表现出PLT 定性和定量检测均出现明显下降，通常为轻中度减少，可能与肝硬化时促血小板生成素产生减少、耗竭、骨髓造血功能抑制，脾源性血小板破坏增多，弥散性血内凝血导致的血小板消耗增多和血小板自身抗体有关。此外，还有不少影响血小板激活的因素，有报道称肝硬化患者血浆冯氏因子(von Willebrand factor，vWF)呈上调趋势，非结合胆红素是类似于游离血小板内部二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)的血小板聚集的强烈诱导剂［4］。十倍浓缩的腹水可导致血小板不可逆性聚集和正常的富血小板血浆内部5 -羟色胺的释放，其性质类似于胶原［5］。

肝病患者的出血时间可延长40%以上，虽然出血时间受血小板数量和质量的影响，然而仅有部分患者可用伴生性的血小板减少给予解释，事实上，出血时间、血小板计数和出血风险三者之间的关联较小［6］。陈冠平等［7］采用流式细胞术对30 例不同分级肝硬化病人及20 例正常对照者进行血小板活化的特异指标CD62P 的表达的检测，结果显示，肝硬化患者血小板表面CD62P 表达明显高于正常对照组，说明肝硬化病人血小板结构功能存在异常，且与Child - Pugh 分级相关，对治疗具有重要的指导意义。

血小板功能分析-100(PFA-100)是一项使用枸橼酸盐抗凝全血对高剪应力下的一期止血功能进行定量分析的快速体外诊断实验，可对血小板的黏附和聚集功能进行系统分析，且可利用血细胞压积对该指标进行校正，较传统的血小板计数有着独特的优势和更为广阔的应用前景。标准的血小板功能诊断性实验鲜用于肝病患者出血风险的预测。肝硬化患者血小板功能的减低可从血浆高浓度的vWF得到补偿，赋予血小板形成凝血酶的能力。只要血小板计数在50 ×109/L 左右便足以维持正常的止血功能，因此血小板输注能否预防出血尚存在疑问。有研究报道［8］，对肝病患者来说，由包括血细胞压积在内的生理因素对血小板功能的影响较血小板内在缺陷所造成的影响更为常见。从功能角度而言，病情稳定的肝硬化患者的血小板支持血栓形成的功能并没有消失;正常血液流动生理状态下，只要将其血小板计数和血球压积调整至正常个体水平。肝硬化患者的血小板是可以支持胶原和纤维蛋白形成的。然而肝硬化患者血小板减少的原因尚不清楚。

3 活化部分凝血酶原时间(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)和凝血酶时间(Thrombin Time，TT)

以各种激活剂(如白陶土)激活待测血浆中凝血因子Ⅻ、Ⅺ，再以磷脂作为凝血的活性表面，激活内源凝血途径，使凝血酶原转变成凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，导致血浆的凝固，观察从加入试剂到血浆凝固所需的时间即为活化部分凝血酶原时间APTT，主要反映内源性凝血途径的功能正常与否。大量针对肝硬化患者的研究显示，肝硬化患者的APTT 显著高于健康对照者，随着肝脏病情加重，APTT 显著延长，具有统计学意义。而有研究称APTT 主要依赖于因子Ⅱ、Ⅸ和Ⅹ的水平，而抗凝因子则不影响APTT，因此APTT 并不能准确监测肝硬化患者的凝血潜能，也不是预测出血的良好指标。

TT 延长主要反映血浆FIB 含量减少或结构异常和FDP 的存在，以及血浆内肝素和类肝素抗凝物质的水平，是预测肝硬化患者病情预后的敏感指标

4 凝血因子

大多数研究认为肝硬化患者凝血因子活性水平明显下降，人体内Ⅶ因子的半衰期最短，只有4 ～6 h，因此检测Ⅶ因子可对肝硬化患者肝脏合成蛋白质功能受损进行早期诊断。凝血因子Ⅷ在肝脏和内皮细胞合成，是一种急性时相反应标志，尽管肝硬化患者肝脏合成Ⅷ因子能力下降，但由于内皮细胞的持续性合成和急性疾病或炎症的影响的造成的合成增加，且体循环中清除减少，因此患者的总体Ⅷ因子水平是升高的，对此要引起重视，以免贻误治疗。纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)即凝血因子Ⅰ，在肝脏合成，是纤维蛋白的前体，在人体凝血过程中具有重要作用，同时也是一种急性时相蛋白，晚期肝硬化患者可出现低纤维蛋白原血症，导致凝血酶时间延长，出血倾向增加。

5 蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶(Antithrombin，AT)

蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶是由肝细胞合成的依赖维生素K 的蛋白质，属于正常人体内的生理性抗凝物质。肝硬化时由于肝细胞合成功能下降，弥散性血管内溶血或纤溶亢进导致凝血因子消耗增加和维生素K 的缺乏，上述指标在血浆中严重缺乏，通过对上述指标的检测可以反映肝硬化患者的病情严重程度。马伟检测30 例健康对照者和49 例肝硬化患者，发现肝硬化组AT -Ⅲ明显低于对照组，并且其下降程度与Child - Pugh 分级的加重呈正相关，可以为临床判断肝硬化损伤程度及预后提供一定的参考价值［9］。有学者认为上述指标的降低和与PT 的延长存在一定关联，但目前尚不清楚肝硬化患者体内水平降低的抗凝类蛋白质如蛋白C 和蛋白S 影响PT 的机制。

6 D-二聚体

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是一项敏感的凝血和纤维蛋白溶解的标志物。肝硬化患者体内D -二聚体水平升高说明存在纤溶亢进，原因包括一期凝血激活，组织纤维蛋白酶原激活物清除延迟和肝脏合成纤溶酶原抑制物的功能降低。目前的研究发现，D -二聚体的浓度升高与肝功能受损密切相关，且与Child-Pugh 呈正相关。

7 讨论

目前，凝血指标的检测已趋于自动化、标准化，其可信度较高，尤其是PT 在临床诊疗过程中具有重要地位，也是临床医生较为看重的指标，然而PT究竟能否对肝硬化患者的出血风险进行准确评估和预测目前尚存在争议。

肝硬化患者最常见的并发症是出血，出血可分为自发性出血和诊疗相关性出血。前者包括静脉曲张出血，非静脉曲张性胃肠道出血和脑出血，后者包括肝活检，中央静脉插管和穿刺引发的出血。80%～90%的肝硬化出血属于静脉曲张性出血，30%的原发性出血是致命的，70%的患者在首次出血两周后会出现再次出血。胃肠道静脉曲张出血的主要原因是肝硬化导致的门静脉高压，患者体内的高水平的D-二聚体和t-PA 可作为静脉曲张性出血风险的重要实验检查指标。

肝活检相关性出血的在病理学确诊为肝硬化患者中的发生率为0.7%，但PT、APTT 和血小板减少均不是预测肝活检相关性出血的可靠指标［10］。一项有关晚期丙肝患者的肝活检相关并发症的多中心研究证实，INR≤1.1 时出血风险是0.4%，INR 为1.2 时为1.1%，INR≥1.3 时出血风险达到2.4%;然而有37.5%在INR ＜1.0 时曾出现过出血，INR≥1.5 的患者在进行肝活检后却没有人出现出血。有关出血者组和非出血者的显著性差别因素为低白蛋白血症，静脉曲张出现和血小板计数小于60 ×109/L［11］。中央静脉插管导致的肝硬化患者出血较为罕见，即便是在INR≥1.5 这种凝血指标异常的情况下仍可以安全进行;未发现穿刺术相关的出血风险与PT 延长至2 倍的正常范围中点和血小板计数小于50 ×109/L 存在关联［10］。这提示INR 在一定程度可以对肝硬化患者在诊疗过程中的出血风险进行预测，但能否推广应用尚需大量相关研究予以证实。

长期以来，PT 和APTT 已被临床医生作为常规指标对肝硬化患者的病情进行诊断和评估，且PT还被用来和其他临床和实验室参数计算一些预后指数，如Child- Pugh 评分和终末期肝病模型等。然而他们对肝硬化患者出血风险的预测价值较小，因为肝硬化时蛋白C 和抗凝血酶这些抗凝因子同凝血因子一样也会出现下降，PT 和APTT 可以监控凝血因子在体内形成血栓的能力，但却不能对抗凝因子调节的抗血栓形成能力进行评估［12-13］。

血栓弹力图(thromboela -stogram，TEG)通过持续监测在脑磷脂或组织因子和氯化钙的激活下的血液黏滞性变化对人体血液的凝血功能进行评估。可提供的参数包括R 值(反应时间)、K 值(凝固速度)、角度(与K 值提供类似信息)和最大振幅(最大凝块硬度)。一项对51 例肝硬化患者的枸橼酸盐抗凝血进行TEG 检测的研究发现，27%的血液反应时间异常，80%凝固时间异常，76%最大凝块硬度异常。统计学发现，凝固时间和最大凝块硬度与血小板计数，抗凝血酶和纤维蛋白原相关，PT 与K 值和最大振幅相关，无凝血参数与R 值相关;Child-Pugh 评分与最大凝块硬度的相关系数为-0.457(P ＜0.001)，与PT的相关系数为0.484(P ＜0.001)，提示最大凝块硬度可作为肝硬化患者出血预测的一个合适指标［14］。另一项观测TEG 与已有静脉曲张的肝硬化患者再次出血风险的相关性研究证实，尽管再次出血组和无出血组在常规凝血指标方面无显著性差异，然而再次出血组的血液表现出较差的凝固性，其R 值和K 值均较无出血组延长，角度也较小［15］。此外，TEG 还被用于为内源性肝素的形成提供证据，探测内源性肝素的抗凝作用以及相关的出血事件［16］。

同出血一样，血栓同样困扰着肝硬化的临床治疗，应该引起临床的高度重视。加强对患者血清白蛋白水平、APTT、INR、蛋白C、蛋白S 和AT -Ⅲ的检测有助于静脉血栓的预防与治疗。

8 结论

肝脏在人体凝血系统中占有绝对的主导地位，肝硬化患者因肝功能严重受损，难以有效合成促凝因子和抗凝因子，存在凝血功能方面的双重紊乱。而常规的指标，包括PT、INR 和APTT 由于未能对人体凝血系统进行全面评估，因而均不是预测出血和血栓并发症的可靠指标。TEG 全面评估了人体的一期止血，凝血功能和纤维蛋白溶解系统及其功能状态，在未来的肝硬化诊断和治疗过程中具有广阔的应用前景。

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