等离子消融术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效分析

刘联合，叶玉清，程晋甫，苏 宏

(信阳市第三人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科，河南 信阳464000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等症状，并可能导致高血压、冠心病、2 型糖尿病等多器官多系统损害［1］。OSAHS 可发生于任何年龄，但以中年肥胖男性发病率最高［2］。近年来，随着生活条件的改善，生活节奏的加快和工作压力的增大，肥胖患者越来越多，也就势必造成OSAHS 病情愈来愈严重，直接影响患者的生活质量和身体健康，其发病率呈现明显上升趋势，如不及时诊治，可引起心脑血管疾病及脑卒中，严重者可致死。信阳市第三人民医院耳鼻咽喉-头颈外科近年采用等离子消融术治疗OSAHS 42 例，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2010年6月—2014年10月在该科就诊并采用等离子消融术治疗OSAHS 患者42 例，男34 例，女8 例，年龄21 ～66(38.2 ±6.7)岁，病程2 ～16 a。主要症状:白天嗜睡、头晕乏力、注意力不集中、睡眠打鼾等。检查发现:软腭肥厚、悬雍垂厚长、扁桃体肥大伴舌根肥厚、咽腔狭窄等。多导睡眠监测(PSG)、呼吸暂停低通气指数(AHI):5.6 ～42.8，最低动脉血氧饱和度(LSaO2):65% ～89%，最长呼吸暂停时间:21 ～105 s，嗜睡程度判定依据嗜睡量表(ESS)评分:轻度嗜睡13 例、中度嗜睡24 例、重度嗜睡5 例。按OSAHS 诊断及外科治疗指南的标准［1］，轻度9 例、中度30 例、重度3 例。阻塞部位在腭咽平面37 例，舌体及舌根肥厚5 例，未合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病。

1.2 诊断标准 按中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会·中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组OSAHS 诊断及外科治疗指南标准，根据AHI:5 ～15 为轻度，15 ～30 为中度，＞30 为重度;低氧血症程度判定:85%≤SaO2＜90%为轻度，65%≤SaO2＜85%为中度，SaO2＜65%为重度;狭窄部位:主要在口咽部腭和扁桃体水平的腭舌平面;分级以轻、中度OSAHS 患者作为统计对象(鼻部疾病造成睡眠呼吸暂停未列入本次统计范围);解剖特征:腭咽扁桃体肥大、软腭肥厚低垂，悬雍垂粗长，口咽通气截面积小等特点。

1.3 治疗方法 术前常规检查，无手术禁忌证，用1%丁卡因咽腔黏膜表面麻醉5 ～10 min，2%利多卡因行扁桃体、舌根及软腭黏膜下浸润及神经阻滞麻醉。用美国杰西等离子系统刀头分别在软腭舌腭弓、悬雍垂及舌根部位进行多点打孔切割消融。扁桃体肥大者可在上、中、下等多点打孔消融使之收缩;悬雍垂肥厚及过长者，可在悬雍垂根部打孔消融，术后使之萎缩变短，扩大咽腔。行舌根打孔消融术时，在舌根周围选择多点间隔进针消融，注意进针点应离舌外缘1.5 cm 范围内进针，避免因损伤舌神经而导致的舌体萎缩，舌运动障碍等并发症的发生。

手术时保证低温等离子刀头电极部分在黏膜下进行，可选多点进行间隔消融治疗，每次5 ～8 s，2 ～3 次，发现治疗区黏膜变白色并有收缩即可。术后适量用抗生素及糖皮质激素预防水肿及感染，止血药物止血，雾化吸入每天2 次，24 h 后漱口液漱口，术后检查伪膜及痂皮脱落情况，保持咽腔清洁。

1.4 疗效评价标准 术后随访6 ～12 个月，根据PGS 监测结果:治愈指AHI ＜5 次/h，显效指AHI ＜20 次/h 且降低幅度≥50%。有效指AHI 降低幅度≥50%，在判定疗效时除AHI 指标外，应考虑主观症状程度和低氧血症的变化。

2 结果

低温等离子消融术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征42 例中，术后随访6 ～12 个月，39 例明显好转，白天嗜睡明显减轻，夜间睡眠鼾声减小，呼吸暂停消失或时间缩短。检查术腔，消融治疗后咽腔明显扩大，创面愈合好，软腭、悬雍垂、舌根部体积缩小。PGS 监测:AHI ＜5 次/h，最低SaO2＞90%，3例效果较差，夜间睡眠仍有打鼾及呼吸暂停，PGS 监测，AHI ＞5 次/h，最低78% ＜SaO2＜90%，总有效率93%;术后无腭咽闭合不全、开放性鼻音、鼻咽粘连狭窄等严重并发症。

3 讨论

OSAHS 是一种能带来严重不良后果的常见病，近几年发病呈现上升趋势，据报道成人的发病率约为2% ～4%，发病机制复杂多样，其病变部位主要在鼻腔、软腭、咽喉及舌根部，且以咽腔阻塞为主。OSAHS 的治疗采用多学科综合治疗模式，有持续正压通气、口腔矫治器和外科手术治疗等多种治疗方法。

低温等离子消融技术是近年来国内外兴起的一种用于软组织微创手术的新技术，具有实时切割、打孔、消融、止血功能和热损伤轻微的特点。其治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(RFA)是通过利用低温等离子射频的能量，以较低的温度(40 ～70℃左右)来加热软组织，并引起它的变形和疤痕化，使组织萎缩减容，达到扩大咽腔、改善通气的目的。悬雍垂腭咽成形术(Uvulopalatopharyngoplaty，UPPP)是通过切除扁桃体，部分软腭组织并行腭咽成形术来扩大术腔;但由于UPPP 导致正常组织结构解剖改变，对咽腔创伤大，术后并发症较多，如:咽腔狭窄、食物反流、语音功能障碍等，且常需在全麻下进行，风险大、费用高，并且要求严格的手术适应证，仅适用于口腔狭窄者，对舌根肥大等原因造成的下咽阻塞无能为力。因此RFA 与UPPP 相比显示出独特之处，无论阻塞部位是在软腭水平还是在舌根水平，RFA 都能取得很好的消融作用，特别是处理舌根肥大时更显示出独特优势。

等离子消融治疗悬雍垂软腭减容术保留了悬雍垂软腭肌肉，术后依靠悬雍垂肌、腭帆提肌、腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合所引起的向上、向外的牵拉作用，使悬雍垂软腭游离缘逐渐回缩至正常，不仅保留了悬雍垂软腭的生理功能，也维持了咽腔的基本形态结构，有效防止了术后腭咽关闭不全，同时扩大了咽腔，提高了手术效果［3］。

非肥胖、狭窄部位在腭咽水平及舌根部的轻、中度OSAHS 患者是等离子射频消融术的良好手术适应证，1 ～2 次治疗便可得到满意的治疗效果。而对于肥胖的，软腭悬雍垂肥厚、低垂、扁桃体肥大、舌根肥厚呈多部位、多平面、狭窄的中、重度OSAHS 患者需多次、分期、分部位行等离子射频消融术，方可得到较满意的治疗效果［4］。此类重度OSAHS 患者，笔者亦主张先行经典的扁桃体切除，UPPP 后再行舌根等离子射频消融术。对于3 例疗效较差患者，笔者考虑可能与肥胖以及术式选择有关。对于超重、肥胖的患者除手术治疗外，应嘱患者减轻体重。对于腭咽狭窄结构不同的OSAHS 患者应采取个体化等离子手术治疗，应根据腭咽具体狭窄结构部位施行针对性多点打孔消融，才能达到良好的治疗效果。

外科手术是治疗OSAHS 的重要手段，而低温等离子消融术治疗OSAHS 具有微创、安全、简便、出血少、疗效肯定等优点，并且可针对多个部位治疗和可重复治疗，从而显示其优越性和有效性，但对于重度OSAHS 患者，仍需强调综合治疗，使之更加合理推广应用。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断及外科治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(2):95 -96.

［2］孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.2 版，北京:人民卫生出版社，2010:8，378.

［3］何俊蓉，余国跃，陈 宇.等离子射频消融治疗阻塞性呼吸暂停低通气综合征效果观察［J］.实用医院临床杂志，2009，6(4):95 -96.

［4］孟大为，马云鹏，暴继敏，等.等离子射频治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效分析［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21(4):294 -296.