腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析

陈永超

河南息县人民医院普外科 息县 464300

腹腔镜胆囊切除术(1aparoseopie cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性病变的首选术式。近年来由于手术指征放宽，LC术后并发症的发生率尤其是胆漏发生率仍高于开腹胆囊切除术［1］，如不能及早发现和处理将产生严重的后果。2007 -01—2012 -01，我们共收治16例LC 后胆漏患者，现对其临床资料进行回顾性分析，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例胆漏患者中，7例发生在我院，9例系由外院转来。男6例、女10例;年龄28～66 岁。术前诊断:急性结石性胆囊炎10例、慢性结石性胆囊炎4例、胆囊息肉2例。诊断依据:(1)腹腔引流管内流出胆汁9例。(2)右上腹出现腹膜炎，根据B 超、CT 检查结果行腹腔诊断性穿刺抽出胆汁7例。(3)ERCP 或MRCP 检查排除肝外胆管的横断伤。均在全麻下行LC 治疗，胆漏发生时间:术后当天6例，手术后第3天10例。

1.2 治疗方法 因腹腔引流管引流通畅，不伴有发热和腹膜炎的8例患者给予观察和对症治疗;未放腹腔引流管，或引流管引流不畅，出现腹膜炎伴发热的8例患者给予剖腹探查，其中胆囊管钛夹脱落2例，给予重新缝扎;胆管侧壁漏口较小的1例(＜2 mm)行漏口修补术，2例漏口较大者行T 管引流术;3例未能发现胆漏的具体部位，估计为毛细迷走胆管或副肝管损伤，仅在胆囊床处放置引流管。所有接受手术的患者均用生理盐水清洗腹腔后，在小网膜孔及盆腔放置引流管。

2 结果

(1)观察保守治疗8例及剖腹引流的3例患者，胆漏发生后7～14 d 腹腔引流管内无胆汁流出，继续观察3 d，患者无腹痛及发热，彩超复查右肝下及腹(盆)腔无局限性积液，拔除引流管出院。(2)胆囊管钛夹脱落给予缝扎2例及胆总管侧壁漏口修补术的1例患者，术后腹腔引流管内未引流出胆汁，继续观察3 d，患者无腹痛及发热，彩超复查右肝下及腹(盆)腔无局限性积液，拔除引流管出院。2例行T 管引流术患者，2 次术后第9天拔去腹(盆)腔引流管，带T 管出院，1个月后经T 管造影无异常拔去T 管;本组无死亡病例。出院后随访6个月，患者恢复良好。彩超复查无异常发现。

3 讨论

随着腹腔镜器械的更新和术者操作熟练程度及技巧的提高，LC 已成为治疗胆囊良性病变的首选术式。近年来由于手术指征放宽，LC 术后胆漏时有发生。若术中未安置腹腔引流管或腹腔引流管未能有效把漏出的胆汁引流到体外，将引起胆汁性腹膜炎。如不能及时予以诊断和处理，将严重危及患者的生命安全。

3.1 胆漏的原因［2］(1)肝外胆管解剖变异:如存在迷走胆管或副肝管。(2)胆囊三角解剖结构不清:如Mirizzi 综合征、胆囊三角炎性水肿严重、粘连致密、组织朽脆，难以分离和辨认。(3)术者的自身因素:对肝外胆管的解剖变异不熟悉、操作熟练程度及技巧不足及操作不规范(如胆囊管残端夹闭不全或钛夹脱落)。以上综合原因均可在分离解剖胆囊三角时误伤肝外胆管、迷走胆管或副肝管。加之胆囊切除术后Oddi 括约肌暂时处于失弛缓状态而使胆管内压力增高，致使发生胆漏。

3.2 胆漏的诊断 (1)腹腔引流管内流出胆汁。(2)未放腹腔引流管者出现右上腹腹膜炎并发热。(3)彩超、CT 检查提示腹(盆)腔有程度不等的积液，腹腔诊断性穿刺可抽出胆汁样腹水［3］。(4)ERCP 或MRCP 检查可了解胆漏的大小、部位、类型及漏口远侧的胆管有否梗阻(被夹闭)。

3.3 胆漏的治疗 (1)首先根据患者皮肤有否黄染，胆红素是否升高及ERCP 或MRCP 检查，确定胆漏的大小、部位、类型及漏口远侧的胆管有否被夹闭。(2)若漏口为胆管横断伤，远侧的胆管被夹闭，应急诊手术行胆肠Y 式吻合术。(3)腹腔引流管引流通畅，不伴有发热和腹膜炎的患者给予观察和对症处理。(4)未放腹腔引流管，或引流管引流不畅，出现腹膜炎伴发热的患者给予剖腹探查，若胆囊管钛夹脱落，给予重新缝扎;胆管侧壁漏口较小者行漏口修补术，若漏口较大应行T 管引流术;若未发现胆漏的具体部位，可能系毛细迷走胆管或副肝管损伤，可在肝下引流管，不必勉强寻找胆漏部位，以免造成二次损伤。(5)所有接受手术的患者均应用生理盐水将腹腔清洗干净并在小网膜孔及盆腔放置引流管。

3.4 胆漏的预防 (1)严格掌握LC 手术的适应证和把握好中转开腹手术的时机。(2)加强腹腔镜医师规范化培训，熟悉胆道系统的解剖学知识，熟练掌握LC 操作程序及手术技巧。(3)规范进行手术操作，熟练掌握各种腹腔镜器械的使用方法［4］;术中应注意胆囊三角的解剖关系，要紧靠胆囊壁仔细解剖分离胆囊三角。如发现迷走胆管或副肝管，可用钛夹予以夹闭;切断胆囊管前一定要再次确认胆囊管与胆总管的关系，胆囊管残端一定要完全牢牢夹闭，以防脱落;遇有手术野出(渗)血时，应首先用小纱布块压迫片刻，在吸引器的辅助下，认清出(渗)血部位后再行夹闭或电凝，切忌盲目钳夹或电凝，以避免灼伤肝外胆管。(4)对于急性炎症期、解剖关系欠佳或术中粘连较严重的患者，术毕时在胆囊床附近放置腹腔引流管，并保持引流管通畅，既可早期发现胆漏，又可避免发生胆汁性腹膜炎。此外，通畅的引流有助于胆漏的自愈。

［1］郑成竹. 腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防［J］.肝胆胰外科杂志，2011，22(1):33.

［2］常彦祥，唐天勋. 胆囊切除术后胆瘘的原因分析及处理体会［J］. 现代中西医结合杂志，2006，5(15):119.

［3］李洪伟，刘璐庆，肖丹宇，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断和治疗［J］. 中国微创外科杂志，2012，12(6):557-558.

［4］王兴军. 腹腔镜胆囊切除术后8例胆漏临床诊疗分析［J］. 河南外科学杂志，2013，19(4):88.