后腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术疗效比较

赵逢君

河南新安县人民医院泌尿外科 新安 471800

随着微创技术在泌尿外科被广泛应用，后腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗肾囊肿具有疗效可靠、创伤小、恢复快等优点已受到临床医生及患者日趋关注。2010－10—2014－10间，我们对22例肾囊肿患者采用后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗，效果满意现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例患者均经IVU、B超、CT或MRI检查确诊为单纯性肾囊肿。术前均行血常规、肝肾功能，凝血功能、心电图、胸片等检查。入选条件:肾囊肿直径＞4 cm，或伴有高血压、血尿、感染、腰痛等不适患者，排除严重心、肝、肾、肺疾病及凝血功能障碍等有手术禁忌证的患者。将2000－09—2010－09间41例行开放性去顶术的患者作为对照组，其中男27例，女14例;年龄 25～76岁，平均 52.4岁。病程18个月 ～9 a，平均4.9 a。囊肿直径:4.3 ～11.8 cm，平均 5.8 cm。囊肿位置:右侧21例，左侧20例。肾上极11例，肾中部13例，肾下极17例。将2010－10—2014－10间行后腹腔镜去顶术的22患者作为观察组，其中男15例，女7例;病程8个月～8 a，平均4.7 a。年龄26岁～74岁，平均51.5岁。囊肿直径:4.2～11.9 cm，平均5.9 cm。囊肿位置:右侧10例，左侧12例。肾上极6例，肾中部8例，肾下极8例。患者均签署治疗知情同意书。2组患者性别、年龄、病情等一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 (1)对照组:全身麻醉或硬膜外腔麻醉，患侧向上健侧卧位，升高腰桥。在患侧第11肋间或l2肋下做长约8～10 cm斜形切口。打开肾周筋膜，根据术前影像学确定的囊肿位置，在直视下行分离，显露囊肿，切开顶部囊肿壁，抽吸出囊内积液，探查囊腔，使囊肿底部完全敞开。距肾实质边缘约0.5 cm处切除多余囊壁，以3－0可吸收线连续锁边缝合囊壁边缘，以达到完全止血并防止局部积液形成的目的。腹膜后常规留置引流管，按层次缝合腰部手术切口。(2)观察组:硬膜外腔麻醉或全身麻醉，取患侧向上健侧卧位，腰部垫枕，升高腰桥。在腋中线髂嵴上1 cm作一长约2 cm横形切口，以能伸入术者食指为宜。用组织剪分离肌层，进入后腹膜腔，伸入食指，自上向下、自后向前分离腹膜后腔。将腹膜向腹侧推开，放入自制的扩张球囊，注水600～800 mL，维持3～5 min后放水，制备腹膜后腔隙，扩张腹膜后腔，取出扩张球囊。在手指引导下打另外两个操作孔，分别在腋前线肋缘下、腋后线第12肋缘下放置直径5 mm、10 mm穿刺套管。在髂嵴上方切口放置腹腔镜(为防止漏气，可在置入腹腔镜后缝合密闭切口)，充盈CO2气体使压力达12～15 mm Hg。在腹腔镜直视下通过腹腔镜器械进一步分离腹膜后腔间隙，纵行打开肾周筋膜和肾周脂肪囊至肾脏表面。根据CT提示囊肿所在部位，沿肾实质表面锐性与钝性相结合进行分离。暴露整个肾囊肿及周围部分肾实质。用超声刀或电钩在囊肿中心部位切开囊壁，吸除囊液。在距肾实质边界约0.5 cm处环形切除囊壁，囊肿边缘电凝止血。观察囊肿基底部有无异常，可静脉注射亚甲蓝，以证实囊腔与集合系统不相通。取出切除之囊肿壁，于肾周放置引流管自腋中线套管孔引出，缝合皮肤切口。

1.3 统计学处理 数据均采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，计数资料以百分比(%)表示，计量资料采用标准差(±s)表示，采用χ2检验或t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组均顺利完成手术，对照组手术时间50～120 min，平均90 min。出血量60～150 mL，平均85 mL。术后均适当应用止痛药物，3例因脂肪液化切口延迟愈合，1例出现肾周积血，2例出现应激性溃疡，并发症发生率为14.6%(6/41)，经积极处理后均好转。术后平均住院时间9.5 d。观察组手术时间25～110 min，平均50 min。出血量20～50 mL，平均32 mL。术后均未应用止痛药物。术后1例发生皮下气肿(4.5%)。术后平均住院时间5.8 d。2组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。2组均随访3～12个月，均无囊肿复发病例。

3 讨论

单纯性肾囊肿是临床上较常见的一种肾脏良性病变，多数患者是在CT或B超检查时偶然发现，也有部分患者由于腰部疼痛或不适就诊时发现。较小的肾囊肿或无症状者可保守观察，暂不采取手术治疗［1］。对于肾囊肿较大或伴有高血压、血尿、感染、腰痛等不适症状者可给予肾囊肿去顶术治疗。影像技术的进步，明显提高单纯性肾囊肿的检出率，越来越多的患者主动要求行肾囊肿手术治疗，以消除病变，去除潜在威胁。传统开放式的肾囊肿去顶术虽有较好的临床效果，但术中出血量较多，手术创伤较大，术后恢复慢，给患者带来一定不便和痛苦。随着微创技术的发展与完善，腹腔镜手术已广泛应用于泌尿外科领域，后腹腔镜手术创伤小、手术时间较短、止血彻底，术后疼痛轻、康复快，感染机会减少，并发症少，住院时间短。利于患者肠道功能及体力恢复。特别适于体质较弱不耐受传统手术的老年患者［2］。手术时应注意以下几点:(1)术前仔细分析患者CT及超检查资料，明确囊肿大小、部位及周围血管关系。(2)术中应轻柔操作，在对肾脏表面游离时要注意避免损伤其周围血管及正常组织。(3)切除囊壁时要避免损伤肾实质，以免造成肾实质出血。(4)游离至囊肿表面时，操作应轻柔，暴力可使囊肿破裂，影响分离。(5)可电凝止血囊壁边缘，但不宜电凝囊肿底部，否则可能导致集合系统破坏而引起漏尿。(6)对于周围组织粘连不易分离、出血难以控制、解剖关系不清的患者，应及时改为开放手术，不可犹豫不决，延误病情。

［1］ 吴斌，袁军，赵虎，等.后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术127例报告［J］.南京医科大学学报(自然科学版)，2007，27(11):1312－1313.

［2］ 李旭日.后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术79例临床分析.青岛大学医学院学报，2010，46(2):172 －173.