儿童肱骨髁上骨折的手术治疗

程勇

河南安钢职工总医院骨三科 安阳 455000

肱骨踝上骨折为小儿多发常见骨折，因骨折位置靠近肘关节，极易并发软组织损伤、骨折移位，加重关节畸形。临床常用切开复位克氏针固定、闭合复位交叉克氏针内固定、手法复位石膏外固定等方法［1］。2012－04—2013－06，我们对80例肱骨踝上骨折患儿，采取不同手术入路解剖复位内固定及石膏外固定，现将效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例患儿，男55例，女25例;年龄3～13岁，平均年龄(6±0.3岁)。致伤原因:交通伤25例，坠落伤40例，跌伤15例。开放性骨折10例，闭合性骨折70例。GartlandⅡ型20例，Ⅲ型60例。屈曲型10例(桡偏型3例，尺偏型7例)，伸直型70例(桡偏型15例，尺偏型55例)。并发症:肱动脉损伤14例，肱二头肌断裂12例，肱三头肌断裂15例，正中神经损伤20例，尺神经损伤15例，桡神经损伤4例。患者均在伤后2 h～4 d接受手术治疗。术前均行标准体位的肘关节正侧位X线片，11例接受三维重建及CT扫描检查。

1.2 手术方法 臂丛或氯胺酮麻醉，根据肢体肿胀程度、骨折类型、是否合并神经血管损伤以及有否开放性伤口，而选择手术入路。(1)前方入路:本组7例(合并血管神经损伤)，在肘前正中做出一个“S”形切口，实施钝性分离到骨折处。接受前方入路。(2)后方入路:本组5例，在肘后正中处纵行切开或在舌形肌瓣处将肱三头肌切开，暴露骨折端。(3)侧方入路:1肘外侧入路，本组23例。在肱骨外上踝处，向上做出一个长为2～3 cm的纵行切口，穿过肱三头肌以及肱绕肌中间，直接进入到肱骨远端外侧面。2肘内侧入路，本组15例。在肱骨内上踝处上，纵行做出一个长为2～3 cm的切口，在肱肌肉以及内侧肌间隔中间，穿过到肱骨远端内侧面，暴露出尺神经，并对其进行牵拉保护。3内外侧联合入路方法，本组30例。多数骨折断端有填塞肌肉、关节囊以及骨膜，显露出骨折端，并进行清理，屈肘位纵向进行牵引，有利于骨折解剖尽快复位，经皮从肱骨内、外踝将1～2根克氏针钻入，平行或交叉经骨折线穿至骨折近端骨皮质处，适当活动肘关节，可见骨折端稳定情况良好，折弯针尾并剪短，将其留在皮外，检查固定良好后，对切口进行冲洗并进行逐层缝合，合并肌肉、血管以及神经损伤患者，需同时进行处理。

1.3 功能锻炼 术后屈肘70～80°，取前臂中立位，石膏外固定需在1个月左右才可取出。早期引导患者进行肢体活动，内容主要为握拳、屈伸腕关节、肌肉静止性收缩性活动。解除外固定后，逐步进行肘关节进行屈伸，并结合采用按摩、理疗、以及中药清洗方法。自主性活动要按照循序渐进方法，依次进行。在外固定去除初期，不能过度运动，防止肘关节受损。

1.5 疗效评价 根据Flynn疗效评价肘关节功能恢复情况。优:肘关节提携角以及伸屈均正常;良:肘伸屈受限＜5°，提携角有减少或消失。可:肘关节伸屈有明显的受限，肘内翻约0～10°。差:肘关节伸屈严重受限，肘内翻＞11°。

2 结果

80例患者均接受平均20个月随访，对肘关节行X线正侧摄片，骨折愈合良好，愈合时间4～5周。10例神经损伤均为挫伤，其中1例尺神经损伤未恢复，在术后2个月再次进行尺神经松解，前置处理。其余9例患者均在术后2个月后恢复。未发生骨不连、骨折移位、内固定松脱、医源性神经损伤、切口感染。2例因关节粘连僵硬，伸肘情况仍受限，需再次进行手术松解，并加强锻炼，关节功能恢复情况有明显改善。肘关节功能:优70例，良6例，可2例，差2例，优良率95.0%。

3 讨论

儿童肱骨踝上骨折为常见肘部骨折，多因间接暴力而导致。处理不当，会导致肘内翻畸形或Volkmann缺血性肌挛缩。因此，及时进行治疗，对于改善关节功能相当重要。手术切开复位内固定可有效实现解剖复位，有效预防畸形发生，有利于肘关节关节早日恢复。可根据骨折类型、是否有开放性伤口及神经血管损伤、肢体肿胀而选择入路方法。肘后方入路方法适用于粉碎性肱骨踝上骨折、部分陈旧性以及骨折断面较高的复位［2］。本组采用该入路方法5例，2例出现伸肘受限，可能是因肱三头肌伸肘装置受损，因此临床采用该入路方法时，要谨慎。肘前方入路患者7例，该入路方法可有效清除前方血肿，且查看肌肉、血管以及神经损伤情况，但解剖复位效果不佳，容易伤及静脉、正中神经。肘侧方入路患者68例，其中包括肘外侧入路23例，2例肘内翻畸形、肘内侧入路15例，肘内翻畸形1例，内外侧联合入路30例，无畸形发生。因此采用肘内外双侧小切口入路，是最佳的入路方法之一。为了保证治疗效果，术前做好充分准备，早期实施手术治疗，有利于关节功能的早日恢复。

［1］ 刘昌奎，徐娟，谭新颖，等.保守治疗成人与儿童髁突矢状骨折的效果比较［J］.中华医学杂志，2013，99(32):2578－2580.

［2］ 赵璧，尹林，张继生，等.下颌骨髁突骨折早期康复治疗的疗效［J］.江苏医药，2014，40(15):1803－1805.