重型颅脑损伤单侧去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液诊疗分析

党宝齐，何卫春，朱 敏，陆 明，郭春华，闻 峰，季家璇

(张家港市中医医院，江苏 张家港 215600)

重型颅脑损伤单侧去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液诊疗分析

党宝齐，何卫春，朱 敏，陆 明，郭春华，闻 峰，季家璇

(张家港市中医医院，江苏 张家港 215600)

目的 探讨重型颅脑损伤单侧去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液诊疗策略。方法回顾性分析2007年1月至2013年12月我院神经外科收治的9例重型颅脑损伤且行单侧去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液患者的临床和影像资料。结果去骨瓣减压术后诊断为对侧硬膜下积液的平均时间为13 d。4例患者保守治疗最终积液较少或消失，5例患者通过微创穿刺引流术清除积液，其中4例全部或大部分积液清除，1例积液复发患者通过行微创穿刺引流加颅骨修补术清除积液。9例患者中最终4例患者发展成脑积水而行脑室-腹腔分流术。结论重型颅脑损伤单侧去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液较常见，可通过去骨瓣减压术后2～3周常规复查头颅CT发现对侧硬膜下积液。脑外伤术后脑积水是此类患者常见的晚期的结局，建议此类患者需要严密的观察并及时给予适当的处理。

对侧硬膜下积液；去骨瓣减压术；脑外伤

难治性颅高压是导致重型脑外伤患者死亡的一个主要原因，对神经外科医师来说是一个治疗难题。去骨瓣减压术为去除受影响一侧大脑半球的大片骨瓣，同时剪开硬脑膜为肿胀的脑组织减压。虽然没有确切的证据表明去骨瓣减压术对重型脑外伤的患者是否有益，但通常认为其对特定的患者有挽救生命的作用[1]。虽然手术过程相对简单，但重型脑外伤患者也面临着去骨瓣减压术后并发症的风险[1-2]。在这些并发症中，对侧硬膜下积液比较少见并很少被报道[3-4]。本文回顾性分析我院近年来重型脑外伤后单侧去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液患者的临床表现、影像资料以及治疗方案和结果，以期对该并发症的理解和处理提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2013年12月，我科治疗重型颅脑损伤(GCS3-8)行大骨瓣减压术后合并对侧硬脑膜下积液的患者共9例，其中男性5例，女性4例；年龄27～66岁，平均42.4岁；车祸致伤7例，高处坠落伤2例；4例合并外伤性蛛网膜下腔出血。9例患者均在入院后行单侧开颅去骨瓣减压手术。去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液出现时间4～17 d。4例患者出现与对侧硬膜下积液相关的临床表现，其余5例没有明显临床改变。所有患者均行CT确诊表现为去骨瓣对侧半月形或弧形低密度影。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗指征与方法 非手术治疗指征：①无明显神经系统压迫症状；②无颅内压增高症状；③CT示无局部脑受压表现；④腰穿证实无颅内压增高，并且积液量在30 ml以下。治疗方法：①给予弹力绷带加压包扎联合腰椎穿刺释放脑脊液；②尽早高压氧治疗；③适当增加补液量；④限制或不用脱水剂；⑤头低脚高位卧床。治疗同时密切观察临床变化，定期复查头颅CT。

1.2.2 手术治疗指征与方法 手术治疗指征：①CT示积液量＞30 ml，中线结构移位；②出现不同程度的神经压迫症状及体征；③出现颅压增高症状或意识障碍加深。手术方式：患者均先行硬膜下积液腔微创穿刺引流术，手术器具使用北京万福特的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，联合腰大池穿刺置管持续引流治疗，若迁延不愈在术后3个月后行微创穿刺引流联合颅骨修补术。

1.3 疗效标准 所有患者出院前、出院后1个月、半年复查头部CT随访，硬膜下积液消失或减少至30 ml以下且中线居中、出院后半年复查无增加为治愈[4]。

2 结果

9例患者中4例保守治疗，5例行手术治疗，手术治疗患者均先行硬膜下积液腔微创穿刺引流术，联合腰大池穿刺置管持续引流治疗，其中1例积液迁延不愈在术后3个月后行微创穿刺引流联合颅骨修补术。9例对侧硬膜下积液的患者中4例(44.4%)发展成脑积水，并最终行脑室-腹腔分流术。9例对侧硬膜下积液的患者中有3例恢复良好，其他的4例中残，1例重残，1例持续植物生存状态。

3 讨论

3.1 发病机制 如何形成对侧硬膜下积液的发病机理目前仍然不清楚，我们认为:减压术后颅内压迅速降低，脑向外疝出导致两侧大脑半球间形成压力梯度，对侧硬膜下空间增大，积液聚集。本研究中我们发现对侧硬膜下积液经常和脑向外疝出合并存在，这可以导致明显的压力梯度，加速对侧硬膜下积液的形成。尤其当脑外伤后存在蛛网膜破裂时，蛛网膜破裂可导致单向活瓣形成，导致脑脊液流出并堆积在硬膜下腔[3]。此外，脑脊液循环通路破坏，特别是脑脊液吸收障碍，可能加剧脑脊液通过破坏的蛛网膜流向并堆积在硬膜下腔。

3.2 诊断 硬膜下积液是重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后常见的并发症[2]。然而，去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液文献很少报道[3-4]，其确切发病率尚不清楚。由于有些对侧硬膜下积液的患者无明显临床表现，从而导致其延迟发现或不能发现[3]。重型颅脑损伤的患者经常处于昏迷状态或者气管插管，这些可能掩盖临床表现并延迟对侧硬膜下积液的诊断。既往有研究表明，通常在去骨瓣减压术后早期(一周内)发现脑组织通过骨窗向外疝出[2]。本研究中大多数对侧硬膜下积液的诊断时间是去骨瓣减压术后2～3周。因此，如果去骨瓣减压术后脑向外疝出超过2～3周，建议复查头颅CT，观察有无对侧硬膜下积液，无论是否存在和积液相关的临床表现。

3.3 治疗 影像学上表现为硬膜下积液并不意味着需要立即外科干预，大部分通过给予弹力绷带加压包扎联合腰椎穿刺释放脑脊液，尽早高压氧治疗，限制或不用脱水剂等保守治疗积液会慢慢消失，本研究保守治疗治愈率为44.4%。然而，对侧硬膜下积液需要严密监测，因为其可能导致中线移位或/和神经功能缺失。外科干预的适应证可能还需要探讨，但一般来说当积液导致临床表现退化或/和明显的占位效应，则预示着需要外科手术干预。外科干预包括钻孔引流、颅骨修补术和硬膜下-腹腔分流术等。钻孔引流是处理硬膜下积液的一种简单、有效的处理方式，本组研究采取YL-1型针具，可针钻一体，操作简单，且密封好。然而，有时钻孔引流术并不能解决问题，尤其是硬膜下积液对侧存在大的颅骨缺损导致两侧大脑半球压力梯度，致脑脊液聚集，此类患者可行微创穿刺引流并颅骨修补术。有报道指出，若仍迁延不愈，硬膜下-腹腔分流术是另外一种治疗方法[3-4]。

3.4 转归 去骨瓣减压术被认为是改变脑脊液动力学、形成外伤后脑积水的一个危险因素[1]。Ban等[2]发现脑外伤行去骨瓣减压术后脑积水的发病率为11.2%。然而，去骨瓣减压术后发展成硬膜下积液的患者脑积水的发病率目前很少被报道[4-5]。本研究去骨瓣减压术后存在对侧硬膜下积液的患者中外伤后脑积水的发病率为44.4%，所有发展成对侧硬膜下积液和随之的脑积水的患者中都与机动车祸有关。我们认为，这些患者头部在在剧烈的外伤打击下可能存在明显的脑脊液动力学改变导致对侧硬膜下积液和接下来的脑积水的形成。总之，对于去骨瓣减压术后存在对侧硬膜下积液的患者应严密监测，警惕发展成外伤后脑积水。

综上所述，对侧硬膜下积液并不是去骨瓣减压术后一个罕见的并发症。由于其无症状或临床条件掩盖其临床表现，可能导致其延误诊断或漏诊。不管临床情况如何，去骨瓣减压术后2～3周，建议查头颅CT检测是否存在对侧硬膜下积液。而且，脑外伤后脑积水是去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液患者常见的晚期的结果。这些患者需要严密的监测，必要时给予适当的外科干预，早期发现和积极干预可能改善这类患者的预后。

[1]Bohman LE,Schuster JM.Decompressive craniectomy for management of traumatic brain injury:an update[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2013,13(11):392.

[2]Ban SP,Son YJ,Yang HJ,et al.Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J].J Korean Neurosurg Soc,2010,48(3):244-250.

[3]Yang XF,Wen L,Li G,et al.Contralateral subdural effusion secondary to decompressive craniectomy performed in patients with severe traumatic brain injury:incidence,clinical presentations,treatment and outcome[J].Med Princ Pract,2009,18(1):16-20.

[4]周仁辉,谭 彬.颅脑损伤单侧去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液43例治疗分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2012,39(3): 217-219.

[5]Su TM,Lee TH,Huang YH,et al.Contralateral subdural effusion after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury:clinical features and outcome:clinical features and outcome[J].Trauma,2011,71:833-837.

R651.1+5

B

1003—6350（2015）14—2139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0771

2014-10-23)

朱 敏。E-mail：125428054@qq.com