基于网络的CBL与PBL融合法在实习医师教学中的应用

雷仕鹏，牟江，喻姗姗

（1.重庆市江津区中心医院，重庆402260；2.重庆医科大学，重庆400016）

基于网络的CBL与PBL融合法在实习医师教学中的应用

雷仕鹏1，牟江1，喻姗姗2

（1.重庆市江津区中心医院，重庆402260；2.重庆医科大学，重庆400016）

实习医师是我国医学事业的后备力量，其临床思维能力的培养是实习医师临床素质教育的核心。以案例为基础的教学模式（Case-Based Learning，CBL）和以问题为中心的教学模式（Problem-Based Learning，PBL）是近年来实践性很强的新型教学方法。在网络环境下，PBL与CBL融合的教学模式有利于培养和提高医学实习医师的临床思维能力。

CBL；PBL；网络环境；实习医师；临床思维

临床思维能力的培养是呼吸内科实习医师临床素质教育的核心，在呼吸内科临床教学中，如何运用先进的教学方法，将理论与具体实践相结合，提高实习医师分析问题、解决问题的能力，提高实习医师的临床思维能力，是目前大家关注的热点。现根据国内外以案例为基础的教学模式（Case-Based Learning，CBL）和以问题为中心的教学模式（Problem-Based Learning，PBL）的相关研究成果以及笔者在重庆市江津区中心医院呼吸内科教学实践过程中的认识、体会，论述在网络环境下PBL与CBL融合的教学模式有利于初步培养和提高实习医师的临床思维能力。

1 医学实习医师临床思维能力培养的现状

由于国际医学模式的转换，既往采取的三段式课程设置（基础课、专业基础课和专业课）已经越来越不适应医学教育发展的需要。美国自20世纪60年代起率先掀起医学课程改革的浪潮，过去的三段式已普遍改革为二段式，即基础和实习两段，普遍取消临床课的讲授，改为在后两年的临床轮转实习中教学［1-2］。医学教育模式的变化要求医学生尽早接触临床，具有扎实的基础知识、较强的临床思维及知识运用的综合能力。

虽然中国实习医师的教育正在逐步接受欧美先进国家的一些教学方法，努力满足现代临床医学发展对知识结构的要求。但是，目前国内实习医师的培养仍然沿用传统的“灌输式”教学模式，教育理念相对比较陈旧，为实习医师构筑的临床知识及思维体系不能适应现代医学发展对医学人才培养的需要，培养出来的医学生在临床实习结束后，往往存在着各种临床思维缺陷：（1）思维呆板，逆向思维能力差。传统医学教育模式让医学生在基础、临床的理论学习中从病因、发病机制到临床表现、诊断、治疗的顺序进行学习和理解，学生早已习惯了这种从因到果的顺向思维模式，知道某种疾病有什么样的临床表现，但从临床表现分析和判断疾病却显得较为困难。（2）思维片面，综合推断能力不足。由于实习阶段短，医学生的临床经验缺乏，遇到某些新疾病时，往往会断章取义，忽视了对疾病的整体分析。（3）思维简单、表面化。在分析疾病时，往往只是单纯看到疾病表面的现象，不会分析本质原因，过分依赖实验室检查。以上存在的问题都制约着临床医学实习医师培养教育的发展。因此，如何在短短的实习阶段中运用一些新兴的教学手段，为医学生临床思维体系的建立打好基础，成为解决问题的关键所在。

2 CBL与PBL教学模式的特点

以案例为基础的教学模式（Case-Based Learning，CBL）最早由哈佛大学商学院倡导，是一种在教师的指导下，通过模拟或者重现现实生活中的一些场景，使学生依靠自身的知识结构和背景，通过自主发现或者讨论来进行分析和解决问题的一种教学方法。由于CBL可以让学生综合利用所学的知识进行诊断和决策，使学生能将理论知识转化为实际技能，并且它在社会学、管理学、法学等不同领域中均取得不错的效果，因此人们对此教学模式大感兴趣［3-4］。

以问题为中心的教学模式（Problem-Based Learning，PBL）最早起源于1969年美国的医学教育中，近年来已成为国际上非常流行的教学方法，不断得到推广和发展。PBL把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题来学习隐含于问题背后的科学知识，提高学生自主学习的能力［5-7］。由于PBL对培养学生解决问题的技能非常有效，强调以学生为主体，以小组讨论的形式加强学习者之间的交流合作，重视外部支持与引导在学习中的作用，因此已经被应用于许多高等院校的各个学科领域。

3 基于网络环境的CBL与PBL融合教学法在提高呼吸内科实习医师临床思维能力中的应用实践

在临床实践过程中，看病本身就是问题探讨、分析、解决的过程，而CBL和PBL教学方法均以培养学生自主学习、提高学生分析问题和解决问题的能力为目的。随着现代信息技术的迅速发展，网络教学能为学生提供图文音像并茂的、丰富多彩的交互式人机界面，能提供超文本结构组织的大规模知识库与信息库，它不仅打破了时空的局限，更能发挥学生的主观能动性，调动学生主动学习的积极性。因此，在网络环境下，将CBL与PBL融合教学法应用于临床呼吸内科的实习教学中，以真实的病例分析为基础，采用以问题为中心的教学方式展开，可以更加充分灵活地发挥两者的优点，以达到提高实习医师临床思维水平的目的。

3.1 教学设计阶段

3.1.1 精选病例，创设情境，确立问题呼吸内科病症种类繁多，诊断与鉴别诊断复杂，所以要求教师在对医学教学目标、教学内容进行分析的基础之上，挑选出常见的典型病例，提出引导性问题，设置的问题要结合知识点间的逻辑关系，让实习医师寻求解决问题的途径，最终由科室统一确定CBL和PBL教案专题。我们精选出呼吸内科的病例主要有：（1）肺部占位性病变的病例（要求实习医师掌握良性与恶性病变的诊断与鉴别诊断）；（2）胸腔积液的病例（要求实习医师掌握漏出液及渗出液的鉴别及常见的渗出液的病因、结核性与恶性胸腔积液及肺炎型胸腔积液的诊断与鉴别诊断）；（3）咯血的病例（要求实习医师掌握支气管扩张与肺结核的诊断与鉴别诊断）；（4）心脏功能不全的病例（要求实习医师掌握冠心病与肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断）；（5）哮喘的病例（要求实习医师掌握心源性哮喘与支气管哮喘的诊断与鉴别诊断）；（6）咳嗽、咯脓痰的病例（要求实习医师掌握支气管扩张与肺脓肿的诊断与鉴别诊断）；（7）呼吸困难的病例（要求实习医师掌握气胸与慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断）。

3.1.2 分组学习，活跃气氛教师提前与该实习小组的学习干部一起了解本组实习医师的大致特点，预先告知实习医师即将开展的CBL和PBL教学方法的实施过程，同时依据实习医师的学习能力、基础知识掌握情况、网络使用偏好等进行分组。在日常教学过程中，我们一般采用异质分组的方法，把学习风格、认知水平相差较大的实习医师编成一组，这样可以保证每组都有思维活跃的实习医师，以活跃整组的学习氛围，并且可以培养实习医师的团队精神，增强教学效果。

3.1.3 提前布置病例，充分发挥网络优势教师可以通过网络远程传输“问题”，让实习医师提前获得相关病例资料。同时，充分利用多媒体网络技术，教师需向实习医师提供相应的图片、音频、视频或动画，创设更生动、更真实的问题情景，以激发实习医师的兴趣，锻炼实习医师自主学习、分析判断的能力。

3.2 教学实施阶段

3.2.1 教师方面发放病例和问题之后，教师借助于MSN、QQ、E-mail等了解实习医师的学习状态，引导、启发其解决问题，跟踪其学习进展。同时，为了支持实习医师的自主学习和协作探究，以达到最终灵活应用的目的，教师要为实习医师提供各种类型的教学媒体和教学资料。学习和讨论的内容包括病例和问题中涉及的基础医学知识的概念、临床应用以及实习医师自己对于解决该临床实践问题的初步设想等。

3.2.2 实习医师方面网络环境下的CBL和PBL利用网络打破时空局限，为实习医师提供了图文音像并茂的信息。针对学习的目的和要求，网络环境可以提高实习医师的自主学习能力，根据教师提供的解决该临床问题的有关线索，实习医师还可提高自身对有关信息与资料获取、利用和评价的能力。网络能同时增强各个小组成员之间共享及协作的能力，通过讨论、交流，逐渐形成自己的观点，加深每位组员对当前病例的理解，最终不断完善解决问题的方案。

3.3 教学效果评价阶段

完成问题的分析后，首先实习医师团队之间带着各自自主学习的结果展开讨论，再次进行总结和反思，得出最终解决实际病例问题的具体方案。同时，教师在该阶段为实习医师提供专业网站和获取文献资料的可靠途径，对实习医师适时进行引导点拨，帮助其寻找答案，以确保结论的正确性和有效性，判断讨论是否达到了预期的教学目标。评价方面，由于基于网络环境的CBL与PBL融合教学法要求学生解决面临的实际问题，学习的过程就是解决问题的过程，而该过程可以直接反映学生学习的效果。因此，教师不需要进行独立于教学过程的专门测验，只需在学习过程中随时观察并记录学生的学习表现，从学习结果和整个学习过程中对该学生知识的获取、思维能力、协作技能等方面进行评价。网络工具为教师评价信息的获取提供了极大的方便，网络环境下实习医师的学习过程可以得到准确的记录。最后教师对实习医师的问题解决方案和学习成果进行总结，同时表扬和鼓励实习医师取得的成绩。

PBL与CBL融合教学模式可以充分发挥PBL与CBL学习法的优点，让实习医师把理论与具体实践相结合，大大提高了他们临床分析问题、解决问题的能力，提高了实习医师的临床思维能力。

［1］Johnston B T，Boohan M.Basic clinical skills:don't leave teaching to the teaching hospitals［J］.Medical Education-Oxford，2000，34（9）：692-699.

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［3］牛建平.案例教学基本模式在法学教学中的应用探讨［J］.经济研究导刊，2013（4）：282-283.

［4］付丽.案例教学法在企业管理教学中的应用探究［J］.课程教育研究，2013（7）：232-233.

［5］Victor R L，Wang Yuying，Yang Chengying，et al.Verification of problem-basedlearning systems using modified petrinets［J］.Expert Systems with Application，2012，39（16）：12636-12649.

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G424.1

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1671-1246（2015）18-0090-02