一例多发性脑损伤难置性鼻胃管在胃镜引导下的鼻饲管置入术护理

唐维婕 王丹丹

（江苏省扬州市苏北人民医院神经外科，江苏扬州225001）

经鼻饲管喂食、注药是维持长期昏迷患者生理需要和治疗的重要措施之一，而由于放置期限及人为因素，常需要更换鼻饲管。但昏迷患者的不配合以及消化道自然生理功能的减退增加了再置管的失败率。笔者总结1例多发性脑损伤难置性鼻胃管在胃镜引导下的鼻饲管置入术的护理，现报告如下。

1 病例介绍

患者男，46岁。闭合性颅脑损伤术后70＋d，再发脑出血术后19d，神志昏迷，有睡眠觉醒周期，经皮气管切开插管。刺激肢体有屈曲躲避，GCS评分9分，偶有癫痫发作。留置鼻饲管滑脱，遵医嘱更换鼻饲管。使用的鼻饲管为带导丝的硅胶管（福尔凯CH14），操作护士为本科毕业，取得护师资格，且工作年限大于1年。操作前，抽空气管插管气囊，去枕头后仰，鼻饲管涂抹石蜡油后经右侧鼻腔插入，进入约15cm感觉有阻力，停止进管。助手将患者头部抬起，使下颌尽量靠近胸骨柄，继续插入鼻饲管至45cm时遇到似胃壁组织的弹性阻力，插管顺利，患者无咳嗽反射。拔出导丝，回抽未见胃液，注入15mL空气，胃部听诊未闻及气过水声。将鼻饲管末端置入生理盐水中，随患者呼吸未见有气泡冒出，初步排除误入气管的可能，但也不能确认置管成功。请示后，由主管护士长重新操作，起始顺利，但插入至45cm后再次遇到上述情况。查床旁胸片似见鼻饲管影于气管分叉处向右弧形凸出，终端显示不清，不能完全排除误插入气管可能。考虑到床旁胸片的清晰度较低，到放射科复查胸片提示鼻饲管位置符合食管走形，终端位于贲门上，基本排除误插入气管可能。排除误入气管的可能性后，考虑食管瘘可能。在静脉麻醉下行胃镜探查，见食管下端黏膜条状糜烂出血，未见食管壁瘘口，贲门段挛缩严重，狭窄的食管周围食管壁形成袋状凹陷。排除食管瘘后，在超细胃镜下经胃镜孔道置入导丝，退出胃镜，沿导丝成功置入鼻饲管，深度60cm。

2 讨论

长期昏迷，特别是颅脑损伤、脑出血的患者留置鼻饲管常面临以下困难［1］：（1）舌根后坠。长期昏迷患者咽部组织失用性松弛，卧位时在重力作用下舌根后坠，堵塞咽部，造成插管困难。舌根后坠在吞咽反射减退或消失的颅脑疾病患者中表现得更加明显。（2）无主动配合。清醒患者在插管15cm左右时，可嘱患者作吞咽动作，辅助插管。而昏迷患者不能配合，鼻饲管可因弯折而进入口腔导致插管失败。（3）气管插管或气管切开的患者因气管导管气囊压迫食管前壁而致食管腔狭窄，鼻饲管不能进入。（4）抽搐、肌张力高的颅脑损伤患者咽环肌紧张性痉挛使鼻饲管难以通过。（5）食道的三个生理性狭窄。本例患者鼻饲管在食管下括约肌处受阻，回抽胃液、胃部听诊、鼻饲管末端过水气泡等常用方法［2］难以明确鼻饲管真实位置及受阻原因。而在解除病因之前，反复地尝试插管被证明是无效的。

该患者在鼻饲管受阻前插管均顺利，至受阻时插管深度为45cm，既不符合正常插管深度，也无进入气管的典型表现。结合患者多次手术及长期气管切开插管病史，考虑气管食管瘘可能。气管食管瘘是气管切开插管的少见并发症，临床可表现为反复的肺部感染、有效通气不足、气管内吸出胃内容物等，清醒患者有进食、饮水呛咳等表现。其诊断依赖食管造影、CT扫描等辅助检查，胃镜不仅能明确诊断，还能完成瘘口修补等治疗措施。但因该病多发生在食管术后、昏迷、气管插管的患者，其诊断较为困难。引起本例患者误诊的原因如下：（1）长期昏迷的患者多出现食管平滑肌松弛，这也是此类患者返流、误吸的常见原因。而出现食管下括约肌挛缩则少见。（2）分析病情欠周全，应该注意到该患者有癫痫发作的病史，存在食管下括约肌紧张性收缩的可能。（3）患者长期卧床，气管切开，原有肺部感染反复发作及返流等病情，难以和食管瘘引起的肺部感染相鉴别。

近些年，胃镜引导下的鼻饲管置入术因其操作可视化、成功率高、创伤小被越来越多的应用到临床［2］。本例患者采用经超细胃镜孔道成功置入鼻饲管，具有操作方便、损伤小、耗时少等优点。在处理时需警惕不可盲目多次反复插管，避免引起咽后壁、食道黏膜损伤水肿增加插管困难。特别是带有引导丝的鼻饲管硬度较高，造成的损伤也较大。

［1］ 吴桂杰，李景凤，李春艳，等.一例胃管被误判进入气管的原因分析［J］.护士进修杂志，2011，26（17）：1612－1613.

［2］ Rajendram R，Popat M.Placement of a gastric tube using a flexible intubating fibrescope［J］.Anaesthesia，2012，67：545－546.