34例乳腺叶状肿瘤诊治分析

邙建波，王莉菲，任莉莉

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院乳腺外科1、妇科2、生物治疗室3，广东 深圳518020)

34例乳腺叶状肿瘤诊治分析

邙建波1，王莉菲2，任莉莉3

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院乳腺外科1、妇科2、生物治疗室3，广东 深圳518020)

目的探讨乳腺叶状肿瘤的诊断和治疗方法。方法回顾性分析我院2006年1月至2014年1月收治的34例乳腺叶状肿瘤患者的临床资料，其中28例为首次治疗者，6例为叶状肿瘤复发者。结果13例患者术前行空芯针穿刺检查，与术后病理符合率为84.6%。15例患者行术中冰冻病理检查，与术后病理符合率为80.0%，空芯针穿刺及术中冰冻病理存在病理低估。34例患者均行手术治疗，23例行肿物扩大切除术，6例行肿物切除术，5例行乳房切除术。本组患者随访1～8年，失访5例，复发4例，其中1例恶性叶状肿瘤扩大切除术后复发，行乳房切除术；2例良性叶状肿瘤及1例交界性叶状肿瘤为肿物切除术后复发，再次行扩大切除术。该4例患者术后随访1～3年，无复发。结论乳腺叶状肿瘤病理形态复杂，误诊率高，对较大或生长迅速的乳腺肿物建议术前空芯针穿刺活检。治疗首选肿物扩大切除术。

乳腺叶状肿瘤；肿物扩大切除术；诊断；治疗；复发

乳腺叶状肿瘤为乳腺纤维上皮性肿瘤，其生物学行为从良性到恶性不等。该病发病率低，病理形态复杂，术前诊断率低，命名混乱，诊断标准不一，治疗方法不统一。本文总结我院近8年来收治的34例乳腺叶状肿瘤患者的诊断和治疗情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2006年1月至2014年1月共收治34例乳腺叶状肿瘤患者，均为女性，年龄14～58岁，中位年龄41.5岁；绝经前27例，绝经后7例。发现乳腺肿物病程6个月～4年，12例有短期内肿物迅速增大病史。单发肿瘤32例，2例为同一象限两个肿物，肿瘤直径3～23cm，有4例患者乳房皮肤出现静脉扩张、皮肤发亮。34例患者术前超声检查，其中12例诊断叶状肿瘤，18例诊断纤维腺瘤，4例诊断乳腺癌。16例患者行钼靶检查，其中6例诊断叶状肿瘤，8例乳腺良性肿物，2例诊断乳腺癌。术前13例患者行肿物空芯针穿刺活检。既往6例叶状肿瘤复发患者中，良性叶状肿瘤4例，交界性及恶性叶状肿瘤各1例。4例患者既往有乳腺纤维腺瘤切除病史。

1.2 手术方法34例患者均采用手术治疗。其中15例患者行术中冰冻切片检查。手术方式依据空芯针穿刺病理、术中冰冻结果、肿物大小、患者年龄、术前影像学检查及患者要求等因素进行选择，其中23例行肿物扩大切除术，6例行肿物切除术(未做空芯针穿刺检查及术中冰冻检查)，5例行乳房切除术。

2 结果

2.1 术后病理结果 良性叶状肿瘤23例，交界性叶状肿瘤6例，恶性叶状肿瘤5例。6例复发患者中，5例与前次手术病理结果相同(3例良性叶状肿瘤、1例交界性叶状肿瘤及1例恶性叶状肿瘤)，1例既往为良性叶状肿瘤，复发后肿物病理为交界性叶状肿瘤。

2.2 术前空芯针穿刺结果与术后病理结果符合情况13例患者的术前空芯针穿刺结果与术后病理的符合率为84.6%(11/13)，其中1例穿刺为乳腺纤维腺瘤患者，术后病理结果为良性叶状肿瘤；1例穿刺为良性叶状肿瘤，术后病理为交界性叶状肿瘤。

2.3 术中冰冻与术后病理结果符合情况15例患者的术中冰冻与术后病理报告的符合率为80%(12/15)，1例冰冻为纤维腺瘤，术后病理结果为良性叶状肿瘤；1例冰冻良性叶状肿瘤，术后病理结果为交界性叶状肿瘤；1例冰冻交界性叶状肿瘤，术后病理结果为恶性叶状肿瘤。

2.4 随访情况34例患者均未接受化疗、放疗、内分泌治疗及分子靶向治疗。随访1～8年，失访5例。4例患者复发，其中3例(2例良性叶状肿瘤及1例交界性叶状肿瘤)为肿物切除术后复发，再次行扩大切除术；1例为恶性叶状肿瘤扩大切除术后复发，该患者行乳房切除术，再次手术后病理与前次病理相同，该4例患者术后随访1～3年，均无复发。

3 讨论

乳腺叶状肿瘤临床少见，发病率占所有乳腺肿瘤的0.3%～0.9%，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%[1]。1981年WHO将其命名为叶状肿瘤或叶状囊肉瘤。2003年WHO新分类将其统一命名为叶状肿瘤，并根据肿瘤的生长方式及边缘、细胞增生程度、异型性、核分裂象数及肿瘤有无出血坏死5个方面分为：良性、交界性及恶性叶状肿瘤[2]。

叶状肿瘤生长方式可分为两种：双期生长型和单期生长型。前者指肿瘤经历一个较长的稳定期后短期内迅速增长；后者是指肿瘤开始即进行性生长，呈现恶性表现。典型的叶状肿瘤呈双期生长型，病程一般较长。本组患者中有12例患者近期内肿物快速长大，呈双期生长型，最长病史为6年。

乳腺叶状肿瘤是由良性的上皮成分和不同分化程度的纤维母细胞组成的间质成分组成，生物学行为复杂，病理形态变化多样且分布不均，影像学检查难以确诊，术前误诊率较高，文献报道术前正确诊断率仅21.3%[3]。本组患者术前超声检查确诊率为35.3%(12/34)，钼靶检查阳性率为37.5%(6/16)，较文献略高。

文献报道，叶状肿瘤针吸细胞学检查的确诊率为63.0%[3]，空芯针活检的确诊率为83.0%[4]，冰冻病理检查的确诊率为77.8%[5]。本组13例患者术前空芯针穿刺结果与术后病理的符合率为84.6%；15例患者术中冰冻与术后病理的符合率为80.0%。空芯针穿刺及术中冰冻病理检查都存在着病理低估，除了与空芯针穿刺取材局限、冰冻病理方法的准确性有关外，还与叶状肿瘤形态多样、分布不均质有关。因此笔者认为，对较大或短期内迅速长大的肿物，最好术前在超声引导下行空芯针多点穿刺取材，以便更全面地了解肿瘤特征，明确诊断，以指导手术方式的选择。由于同一病灶内可同时存在纤维腺瘤成分和叶状肿瘤成分，也有作者建议手术切除活检[6]。

乳腺叶状肿瘤中良性叶状肿瘤占70.0%，但其组织病理与其临床生物学行为并不完全一致，良性及交界性叶状肿瘤均可能复发[7]。文献报道，良性、交界性和恶性叶状肿瘤经单纯肿物切除术后复发率分别高达21.0%、46.0%、65.0%[8]。而且叶状肿瘤随着复发次数的增加，组织分级级别有增高趋势[9]。本组34例患者中6例为复发入院患者，4例为本次手术后复发，复发率为29.4%。本组入院时的6例复发患者中1例患者初次手术为良性，复发后再次手术术后病理为交界性，出现了病理升级。

在肿瘤复发因素中，切缘阴性是降低肿瘤局部复发率和延长生存期的独立预后因素，与肿瘤大小及组织分级无关[10]。本组仅行肿物切除术的6例良性叶状肿瘤患者中2例出现复发，再次行扩大切除术后，随访最长4年，无复发。叶状肿瘤不同于乳腺癌，只要切缘阴性，局部扩大切除与全乳切除一样可以达到局部控制率，故应慎重选择乳房切除术[11]。有研究报道，如果术后切缘阴性，即使恶性患者，其局部复发率也小于20%[12]。本组5例交界性和1例恶性叶状肿瘤患者行扩大切除术，切缘均大于2cm，术后随访最长3年半，无复发。

Chen等[13]认为，手术切缘与复发有显著关联性，即使复发仍可采取局部扩大切除术。本组入院时的6例复发患者及术后复发的4例患者，除1例交界性(复发肿物巨大)及2例恶性复发患者行乳房切除术，余7例患者均行扩大切除术，良性叶状肿瘤切缘大于1cm，交界性肿瘤切缘大于2cm，随访最长4年，均无复发。

肿物扩大切除已成为乳腺叶状肿瘤的首选术式。对于初发的良性、交界性及恶性叶状肿瘤，建议局部扩大切除，良性叶状肿瘤要保证1cm以上的无瘤切缘；交界性及恶性叶状肿瘤要保证2cm以上的无瘤切缘。对于恶性叶状肿瘤患者，可以结合肿物大小、肿物有无浸润、患者年龄及患者意愿，行肿物扩大切除术或行乳房单纯切除术。对于多发肿块者，考虑行区段或象限切除，无瘤切缘最好3cm以上；或行乳房单纯切除术。叶状肿瘤的转移途径以血行转移为主，腋窝淋巴结转移率＜1%[14]。对出现腋窝淋巴结肿大的患者，可以考虑行前哨淋巴结活检，若出现转移，行腋窝淋巴结清扫，不推荐常规淋巴结清扫手术。本组34例患者未发现腋窝淋巴结肿大，无腋窝淋巴结清扫病例。目前针对恶性叶状肿瘤，不推荐化疗、放疗、内分泌治疗及靶向药物治疗。

综上所述，乳腺叶状肿瘤发病率低，病理形态复杂，易误诊，考虑到其独特的生物学特点，对较大或近期生长迅速的肿物，术前建议行超声引导下空芯针多点穿刺活检，明确诊断。治疗首选肿物扩大切除术，还要综合考虑患者年龄、肿物大小、病理类型及患者意愿等因素。应加强术后随访，及时发现处理复发的叶状肿瘤。

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1003—6350（2015）20—3064—03

2015-06-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1114

任莉莉。E-mail：renlili05@126.com