社区护理学

张银萍

（西安交通大学医学部护理系，陕西 西安710061）

社区护理管理

4 社区护理档案的建立、保管及更新

社区护理档案是指在社区护理专业范围内产生，有比较稳定的文件名称、格式和形成规律，有自身管理办法和整理方法的各种社区护理资料及文件的总称。社区护理档案管理是社区护理管理的重要内容。作为社区护理重要的信息资源，社区护理档案的形成及其所承载的数据、信息内容具有原始性、凭证性和参考性的特点，并能定向积累，对于促进社区护理服务质量的提高，加速社区护理现代化的发展有着重要的意义。

4.1 社区护理档案的类别 根据社区规模及工作需要，社区护理档案包括个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。个人健康档案包括以问题为中心的个人健康状况及以预防为导向的周期性健康检查记录。家庭健康档案是完整反映各家庭及其成员健康状况的资料文件。社区健康档案是以社区为范围制定的，是调整社区卫生服务规划、计划及方案的主要依据。包括影响居民健康的社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况等主要因素。

在社区健康档案中，社区基本资料主要描述社区所处的地理及环境特征、影响居民健康的危险因素、影响居民患病种类及疾病的发生、发展因素及影响卫生服务的方式、为居民提供健康照顾的资料，描述影响居民健康的经济资源、社区组织状况、社区可动员用于健康服务的各种资源等；社区卫生服务资源档案记录卫生服务机构及每个机构的服务范围、优势项目、详细地址等，以充分利用社区卫生资源，为转诊、咨询等提供协调性服务；反映社区卫生人员数量、机构；社区卫生服务情况统计门诊、转诊、住院等人次、问题种类及构成等；居民健康资料包括人口数量，年龄、性别构成，人口文化及职业构成，家庭构成，出生率、死亡率、人口自然增长率等人口学资料；以及社区疾病谱、病人的年龄、性别、职业分布等资料；年龄、性别、职业死亡水平，社区死亡谱等死亡资料。

4.2 社区护理档案的建立 通过对社区护理文件进行整理鉴别、分类和归类等建立社区护理档案。此过程要求确定社区护理文件归档的范围，即确定哪些文件应该归档。正确的护理文件归档范围是保证档案完整的关键。确定归档范围的标准是社区护理文件是否具有保存和继续使用的价值。这种价值包括在当前或一定时期内的依据和参考作用，也包括长远的历史价值。就该意义而言，凡是具有现实和长远参考价值的社区护理文件，都应列入归档范围。在确定归档范围的基础上，应清楚文件的归档时间。归档时间应根据文件的形成规律和特点来做具体规定。归档时间过晚，文件长期滞留在各部门或者人员手中，容易缺损或泄密，也会给文件的形成部门或人员造成负担，还会增加档案部门接收时的困难。归档时间过早，则会影响到文件利用部门对文件的使用，也会影响文件归档部门正常业务工作的开展。归档的份数原则上一般一份，但重要、使用频繁、需要汇总上报的或移交专业档案馆的、原件不允许外借的，则应酌情多归档。

对社区护理归档文件的鉴别涉及对归档文件完整性、准确性、属性、保存价值及保密等级的鉴别。归档的社区护理文件应经过系统整理，组成案卷。案卷是一组具有有机联系、数量适度、价值和密级基本相同的护理文件的集合体。在对社区护理文件进行案卷组织时，可依据不同方法加以组合。如按照时间、责任者、或者护理专业问题等加以组织。之后可以对其进行案卷编目。社区护理案卷编目是在社区护理文件归档前进行的，案卷编目是以案卷为对象，通过一定的形式固定案卷系统整理的成果，揭示案卷内护理文件内容与成分的工作。案卷编目的内容包括编页号，填写案卷内护理文件的目录，填写备考表，填制案卷封面和脊背标签等。在对社区护理文件编目时应注意编目能正确地反映案卷系统整理成果，解释案卷内文件的内容与成分，便于迅速、准确查找；能固定案卷内文件的排列顺序和位置，为日后社区护理档案管理提供基础，确保档案的完整与安全；使用语言、符号要标准化、文字简明、书写工整、字迹清楚。

案卷编码常用的方法有编页号、填写案卷内文件目录、填写备考表、编制案卷封面等。编页号是在案卷内文件排列顺序确定以后，统一采用阿拉伯数字开始依次标注，其目的是为了固定案卷内文件的排列顺序，便于确定案卷内文件的数量，便于保护和查找使用。案卷文件目录，是案卷内每一份文字文件或每一张图样文件的明细表，通常放在案卷内文件首页之前，对于管理和使用案卷具有重要作用。成套图样文件或文字文件，一般在编制时就有图样目录或文件目录，在编目时应尽量利用原有的目录。

备考表是用来记载和说明归档前和归档后案卷内文件基本情况和变化情况的一种工具，对于案卷的保管、使用、鉴定和统计都有一定的作用。备考表一般置于案卷内文件尾页之后，主要内容包括两部分：一部分是组织案卷时，案卷内文件基本情况的有关记载和说明，如图样文件、文字文件、照片材料等数量的记载，以及归档单位或案卷组织者对案件内文件完整、准确性的说明。这部分内容由整理人员填写。另一部分是文件归档后，在档案日常管理工作过程中，对有关该案件变化情况的记载和说明，如缺损、修改、补充、移出或销毁等需要说明的情况，这部分内容由科技档案部门填写。

编制案卷封面对案件的查找和利用起到了检索入口的作用，同时又对案件内的文件起到了外壳保护的作用。封面编制的质量和水平，将直接影响到对科技档案著录和检索工具的编制，关系到档案的保管和开发利用。案卷封面可采用外封面和内封面两种形式。外封面印制在案卷的正表面，内封面排列在案卷内目录之前。但这两种不同形式的封面，其内容项目一致，都主要由三部分组成：案卷题名，案卷管理性内容项目，档案号。案卷题名又称案卷标题，是案卷内护理文件的综合名称，用来概括地反映案卷的内容与形式特征，也是日后管理护理档案的依据。因此案卷提名时，案卷封面的核心内容应置于封面的中心部位。在结构上，案卷题名一般由三个部分组成，即项目名称，案卷内文件的内容特征，文件的名称特征。拟制案卷题名，要注意做到文字简练、表达准确，但也要注意完整性，能够恰当地揭示案卷内文件的内容和成分。案卷管理性内容项目包括编制单位（责任者），编制日期，保管期限，密级等。这些项目，填写在案卷封面的下半部。档号项部分填写本案卷的分类号，案卷排列顺序号，以及所属档案馆号等。案卷脊背标签是管理和使用案卷的必备工具，其项目有案卷题名和档案号。

4.3 社区护理档案的保管及更新 社区护理档案的保管是一项经常性业务工作，是在档案的日常管理中，创造适合档案保管的条件与环境，妥善保护档案，建立和维护良好的档案库藏秩序。社区护理档案的保管过程中应注意保管的内容、要求和方法。

社区护理档案保管的内容包括四个方面，即日常性的保管与保护工作，主要指温湿度的观察监测、库房清洁、库房的安全保卫和档案的入库上架等；预防性的保管与保护工作，主要是围绕档案的防火、防潮、防高温、防虫、防光、防污染、防盗等采取的维护措施；抢救性的保管与保护工作，主要指对破损或载体变质的档案进行的修补、复制等；条件性的保管与保护工作，主要指库房的规划建设与使用、科技档案装具的挑选及设备的购置与维护等。

社区护理档案保管的要求包括策略性要求、科学性要求和技术性要求三个方面。即要求档案的保管和维护“以防为主，防治结合”的方针策略，随时发现各种不利的因素，加强和改进各项防范性的措施，能认真分析档案损毁的原因，掌握档案损毁的规律，采用先进技术，保管档案。

社区护理档案的库房布局应考虑两个方面的因素，一是适应科技档案工作时间情况的需要；二是方便档案工作者履行职责。库房区域应尽可能集中，同类档案应尽量安排在一个库房或几个相邻的房间中，办公室、阅览室应靠近门口及楼梯间，利用频率较高的档案应存在靠近办公室的房间内。档案框架排列应遵守以下要求：各种不同形状、不同质地、不同规格的框架应分类集中使用；框架的两端应与墙壁保持一定的距离，排列方向应与窗户垂直，以防阳光的直接照射；框架之间的通道宽度要合理、实用，一般在1m左右，同时通道的安排应呈循环迂回式形式，以减轻档案工作者在调卷或巡查时的负担；各层框架的门板或抽屉外，应用标签注明该柜架所存放档案的类别、范围和档号，以便调卷和归位。

随着计算机技术的发展，电子档案也受到了越来越多的关注。档案载体也由纸质逐渐发展为全面录入的数字化电子文件。电子档案是指人们在社会活动中形成的，以计算机盘片、磁盘和光盘等化学磁性材料为载体的文字材料，包括电子文书、电子信件、电子报表、电子图纸等。虚拟档案的特征是：在网络环境下进行软件操作，以文档数据库的形式独立存在，从文件生成开始进入计算机系统被自动封装，文件封装数据在人机对话过程中产生。封装软件是由档案专家与计算机专家联手设计，软件运行过程可以是计算机辅助式的，即由文档工作人员可以随时干预、修正、监控自动封装工作过程。电子文件的保存条件和环境要求与纸质档案不同，对保存场地的面积要求不高，而对环境的温湿度、防磁性等条件要求较高。不适宜的温湿度会大大缩短其寿命。如光盘的保存温度以20℃，相对湿度为45%为好。灰尘和有害气体会影响光盘信息的读写效果，并加速光盘老化。光盘存放时，应确保不被挤压；为了保证光盘上的档案信息不被丢失，应每隔10年左右复制一次。

另外，纸质原件的基本条件包括特定的内容、载体、字迹材料、体例、格式以及有法定效力的签署、印章等。电子文档的内容与形式是相对独立的，不仅内容易于变化，而且失去了固定的形式。与纸质文件原件的区别主要在于，电子文档仅以文件内容的原始性为唯一标准。另外，只要其来源出处可靠，即可认为其信息内容是原始和真实的。

社区护理电子档案可以通过录入存储载体、采用数据压缩工具压缩归档、网络备份归档等方法实现。录入存储载体的过程一般是归档人员对经过整理、确定保管期限等档案属性后，录入在存储载体上，脱机后存放在另外地点；压缩归档是对电子计算机网络上应归档的电子文档，经过一段时间积累进行压缩操作，录入到存储载体上；网络备份归档则是在电子计算机网络环境下，将归档的电子文档在网上进行一次备份操作，将归档的电子文档录入到存储载体上。

在社区护理电子档案归档保管过程中，也要首先确定其归档范围。确定电子文档的归档范围应遵守以下原则：按现行文件的有关归档范围执行；要考虑电子文档的特殊性，根据电子文档的形成规律，尽可能具体列出阶段的、系统的、权威的电子文档组合，保证电子文档的原始性与真实性；电子计算机的软硬件环境，表达电子文档内容的基本格式及有关原始数据等也必须列入归档范围。对归档电子文档的要求，主要是原始、真实、完整，达到档案的功能价值。要遵守归档各阶段的规定、标准，如收集、整理、鉴定等环节的规定、标准。其次，准确说明它的软硬件环境。归档电子文档的格式应确定统一的标准，以实现良好的转换状态。

护理管理是对护理实践内外环境中的各种条件进行充分分析，通过计划、组织、领导、控制等职能，充分利用人、财、物、信息等资源，帮助护理工作者有效实现护理既定目标及履行责任的活动。正确认识护理管理在社区护理实践中的重要作用，掌握社区护理管理相关知识和方法，对有效实施社区护理实践管理，促进社区护理服务质量的提高具有十分重要的意义。

（待续）