上段气管内恶性肿瘤切除及气道重建术的护理

孙香美 柏红 钱晨 朱鑫玲

(江苏省肿瘤医院，江苏 南京 210009)



上段气管内恶性肿瘤切除及气道重建术的护理

孙香美 柏红 钱晨 朱鑫玲

(江苏省肿瘤医院，江苏 南京 210009)

目的 总结8例上段气管内恶性肿瘤切除及气道重建术的术中护理和配合。方法 收集8例上段气管内恶性肿瘤切除及气道重建术患者围术期的临床资料，并将护理配合要点进行总结。结果 8例手术均顺利完成，7例术后恢复良好，1例术后出现气管吻合口瘘。结论 上段气管内恶性肿瘤切除及气道重建术手术成功的护理要素包括充分的术前评估准备，熟练的术中配合以及术中和术后的体位管理。

气管肿瘤； 体位管理； 无瘤技术

Tracheal tumor； Position management； Non-tumor technique

气管肿瘤临床较少见，文献[1]报道仅占同期恶性肿瘤的0.01%～0.035%，上段气管内恶性肿瘤更少见，其中以腺样囊性癌和鳞癌多见。目前，手术治疗仍是气管肿瘤的首选治疗方法[2]。2005-2014年我院收治了8例上段气管内恶性肿瘤的患者，均在全麻下进行了手术切除及气道重建术，现将该类手术的护理配合报告如下。

1 临床资料

8例患者中,男性6例,女性2例；年龄36～68岁；肿瘤位置均在上段气管内，支气管镜活检病理示腺样囊性癌3例，鳞癌5例，患者的病变气管长度均在3～5 cm。临床表现为刺激性干咳，咯血，进行性胸闷，患者均有较长的求医病史，最长的达一年之久。所有患者均在全麻下行上段气管内恶性肿瘤切除及气道重建术，切除范围在4～6 cm左右，给予放置鼻肠营养管和颈部小儿胃管引流。术后患者带气管导管入ICU监护，术后第2天予拔除气管导管，并给予鼻导管氧气吸入。7例患者术后恢复良好，1例切除范围达6 cm的患者术后出现吻合口瘘，可能与术后吻合口张力过大有关。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 器械、物品准备 除常规的颈部手术所需中型器械包外，还需准备各种无损伤血管钳、镊、剪、4/0、5/0 prolene缝线以及3/0薇乔可吸收缝线若干根。若患者肿瘤较大，在麻醉诱导期有可能会出现气管完全梗阻，所以需另行准备气管切开包。同时为防止气管吻合时出现困难，还需准备一根人造气管备用。另根据患者病变范围以及结合术前讨论，同时结合患者身材、体型以及颈部无其它病变等因素，准备5 cm厚的海绵垫2个、10 cm高的头圈1个及啫喱头圈1个，以便于在术中和术后采取不同曲颈角度。

2.1.2 术前访视 (1)全面评估患者生理、心理状态。作为巡回护士应耐心地和患者交谈，简单而通俗地向患者介绍麻醉和手术过程，以及在麻醉前患者需要做的配合和术后可能会出现的不适，如气管导管和导尿管的不适感、术后的曲颈位对预后的重要性和曲颈位时出现的颈部酸痛等。(2)体位训练及评估：患者术中切除肿瘤时需要采用颈过伸仰卧位，在气管吻合时改变为曲颈含胸位，以及术后需要维持曲颈含胸位2～3周。故术前应确认患者是否已正确掌握两种体位，同时评估患者是否了解会出现哪些不适和影响，如颈部的酸痛、进食进水后的呛咳等，必要时再次予以指导。

2.2 术中护理

2.2.1 呼吸、生命体征的观察 患者在麻醉过程中，气管肿瘤较大者，有可能出现气道完全梗阻，导致患者窒息[3]。巡回护士应严密观察患者生命体征，尤其是患者血氧饱和度，同时备好气管切开器械，以便患者在麻醉过程中出现窒息情况时立即做气管切开术。

2.2.2 体位管理 患者在气管插管全麻后选择颈过伸卧位，先在患者肩胛下平肩垫5 cm厚海绵垫，再在患者头部垫啫喱头圈，做头部固定和防止枕部压疮。为防止患者的颈部悬空，进一步在患者颈部垫棉垫并使患者颈部充分暴露。切除气管及肿瘤后，在气管吻合前，将肩胛下海绵垫移至啫喱头圈下，并且抬高手术床头板，改为曲颈含胸仰卧位。术中气管吻合时，根据手术需求，巡回护士应及时调整手术床头板高度，以调整曲颈的角度便于医生操作。

2.2.3 切口及创面的保护 在切除肿瘤前用无菌盐水纱布做好手术切口及创面的保护，肿瘤切除后用生理盐水做好创面的冲洗，更换新的器械、手套、切口周围保护的盐水纱布，气管上、下切缘处用0.5%碘伏棉球消毒两次，再做气管吻合。同样在手术中反复进行的气管导管更换过程中，也需要做好创面的保护，防止创面污染，必要时给予创面周围无菌巾的再次覆盖和污染器械的更换。气管吻合结束后，再次用40～43 ℃灭菌水冲洗创面及切口，更换器械、手套、拭血纱布后，再做创面缝合。

2.2.4 术中眼睛的保护 在全麻插管后，在患者双眼内均涂以金霉素眼药膏，同时眼外覆以无菌小纱布后，给予10 cm×11.5 cm贴膜(3M)覆盖，可防止眼部的角膜损伤和干燥。

2.2.5 术中协助医生做好气管导管的更换 在离断肿瘤下端气管时，巡回护士应协助麻醉医生及时将经口插气管导管退出，同时器械护士应立即将另一无菌气管导管经检查气囊无漏气后，交予手术医生从手术野插入远端主气管内，并将气囊注气，连接麻醉机给予呼吸控制。在这过程中器械护士应防止气管导管气囊被锐器损伤，同时准备好无菌纱布垫让手术医生做好手术创面的保护，防止脱落的肿瘤细胞和气管内分泌物对手术创面的污染。气管后壁吻合后，由于患者术中为了减少吻合口处张力，采取曲颈仰卧位，故而给术中气管导管的更换带来一定难度，此时巡回护士应协助麻醉医生充分暴露头面部，严密观察患者生命体征，尤其是患者的血氧饱和度，气管导管更换完成后对手术创面消毒，并在切口周围覆盖新的无菌敷料。

2.2.6 鼻十二指肠营养管的置入及固定 气管肿瘤患者术后在曲颈体位下通常进食困难，进食流质时极易发生呛咳，进而导致误吸性肺炎的发生[4]。所有患者均选择在肿瘤切除气管吻合后，给予鼻十二指肠营养管的置入，巡回护士将复尔凯营养管用石蜡油润滑后，经一侧鼻孔置入鼻十二指肠营养管，长度约90 cm左右，术中B超定位，以确定鼻十二指肠营养管进入十二指肠。最后再用蝶形无痕胶布在鼻部妥善固定。

2.3 术后护理 气管肿瘤切除后，患者可能由于气管张力过大，导致吻合口瘘甚至吻合口撕脱。为了减少气管吻合口的张力，利于吻合口的愈合，术后将其下颌与胸骨柄皮肤做缝吊，使患者保持曲颈含胸位约2～3周，因此手术后的体位管理至关重要。将患者从手术床转移到手术病人转运床上时，麻醉师和巡回护士共同做好曲颈含胸位的妥善固定，巡回护士固定患者头部，确保患者在搬运过程中下颌能紧贴胸骨柄上缘，另外，麻醉医生保护好患者的气管导管，防止气管导管的滑脱。在运送过程中，在患者头部垫10 cm厚海绵头圈，必要时根据患者体型在海绵头圈下加一个5 cm厚海绵垫，使患者下颌能与胸骨柄处紧贴保持曲颈位，同时可以防止头颈部的晃动造成额外伤害。最后，由于患者术后维持曲颈含胸位是此手术成功的关键因素，故和ICU护士做好床边和书面体位安全的交接。

3 讨论

气管肿瘤的发病率较低，而上段气管肿瘤就更少，所以它不同于常规手术，在术前评估、术中护理及术后转运工作中都有需要特别注意的地方。在术前护理评估中，应结合患者病情，事先准备好所需特殊器械和手术中需要的各种有别于常规手术的体位垫，并在术前做好体位训练评估，使手术能顺利安全进行，减少术中的不安全因素。在手术过程中，需要进行体位管理，根据手术阶段和要求，及时调整患者体位，同时注意避免体位变换给患者带来伤害。在气管导管更换过程中，巡回护士和器械护士均应做好充分准备和病情观察，保证气管导管顺利更换，防止不利情况出现。同时，手术中由于医生的操作均在头颈部，以及体位的特殊性，术中眼睛的保护对减少角膜损伤是必不可少的措施。体位的安全管理是手术成功和愈合的关键因素，而作为手术室护士也应做好术后体位的床边和书面交接，以降低安全风险因素。

[1] 赵波,付向宁,孙威,等.气管隆突主支气管肿瘤的外科治疗[J].中华肿瘤杂志,2006,28(6):464-466.

[2] Hoerbelt R,Padberg W.Primary tracheal tumors of the neck and mediastinum:resection and reconstruction procedures[J].Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen,2011，82(2):125.

[3] 邵丰,许栋生,邹卫,等.体外循环辅助下原发性气管肿瘤切除3例临床分析[J].临床肺科杂志,2008,13(2):164-165.

[4] 蒋峰,许林,胡振东,等.32例气管肿瘤的外科治疗[J].临床肿瘤学杂志,2008,13(2):123-125.

孙香美(1979-)，女，江苏南京，本科，主管护师，从事手术室护理工作

柏红，E-mail:1809025294@qq.com

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