微型钢板内固定治疗多发跖骨骨折22例体会

赵晓明 黄金秀

河南平顶山煤业集团十矿医院 平顶山 467000

跖骨是足弓的重要组成部分，跖骨基底与跗骨构成跖跗关节水平的横弓，跖骨头构成前足横弓，对负重、行走、平衡和缓冲震荡方面起到重要作用。跖骨发生骨折后若不能及时恢复其正常力线，重建足弓，会严重影响趾跖功能重建和足踝功能的恢复，导致畸形、疼痛、功能障碍等严重后遗症。2010 －06—2013 －06 间，我院应用微型钢板切开复位内固定治疗跖骨骨折22例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例患者中男19例，女3例;年龄16～62岁，平均38.60岁。闭合性骨折16例，开放性骨折6例。跖骨干骨折46 处，跖骨颈骨折10 处，跖骨基底骨折11 处，合并跖跗关节损伤8例。致伤原因:暴力斗殴伤12例，交通伤10例。所有骨折均有不同程度的移位。同时2 根跖骨骨折14例，3 根跖骨骨折7例，4 根跖骨骨折1例。受伤至入院时间:0.5～30 h，平均4.60 h。受伤至手术时间:24 h 内9例，2～7 d 内10例，＞7d 3例，6例开放性骨折均在8 h 内手术。

1.2 术前准备 患足制动，开放性伤口经包扎止血等待急诊手术。完善术前检查，行患足正斜位X 线片检查，必要时可行CT扫描加三维重建以明确骨折的详细情况。对足部皮肤软组织挫伤严重、肿胀明显、不具备早期手术条件者，给予消肿对症治疗，约3～5 d 皮肤条件允许后再行手术。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉或腰麻，患者仰卧位。在气囊止血带下手术。术区消毒，铺无菌巾。闭合性骨折采用足背侧以骨折端为中心纵形切口约3～5 cm。相邻两跖骨骨折可采用1个切口操作。逐层切开皮肤、皮下，暴露骨折端。清除凝血块及骨折端软组织，注意保护足背动脉。钝性分离至骨膜，显露骨折端后常规冲洗，清除骨折端血块及嵌入的软组织。直视下充分复位，可用克氏针临时固定骨折端维持复位后位置。选择合适微型钢板，干部骨折选用直钢板，颈部和基底骨折选用“L”形、“T”形或“Y”形钢板。将微型钢板放置于跖骨背内侧或背外侧，用配套钻头钻孔，螺钉固定。对于较大粉碎骨折块，可用拉力螺钉复位固定，拔出临时固定的克氏针。松止血带，冲洗切口，严格止血，逐层关闭伤切口。开放性骨折在彻底清创后对骨折进行固定，根据伤口部位可不做切口或仅对伤口进行延长，尽量减少切口数量，降低破坏皮肤血运，伤口在无张力下闭合。术中透视或拍X 线片检查骨折复位及内固定情况。注意微创操作，保护皮肤、血管、神经、骨间肌及肌腱，尽量减少对骨膜的剥离。术后常规应用抗生素，闭合性骨折应用1～2 d，开放性骨折应用3～5 d。术后采用石膏外固定3 周。抬高患肢，利于血液和淋巴回流，减轻患足的肿胀。术后第3 天开始指导患者主动活动足趾，2周后拆线，3 周后拆除石膏并进行不负重行走。术后2、6、12、16、20 周复查患足正斜位X 线片，根据骨折愈合情况指导患者功能锻炼。

1.5 疗效评价［1］足踝关节功能参照美国足踝骨科协会的足踝评分系统进行评价，包括疼痛(40 分)、功能(50 分)、对线(10分)3 项内容，总分100 分。优＞90 分，良80～90 分，可70～79分，差＜70 分。

2 结果

本组1例开放性骨折骨折术后出现皮肤坏死，经对症处理后愈合，其余21例切口均Ⅰ期愈合，未发生切口感染和骨髓炎等并发症。22例患者骨折愈合时间12～18 周，平均14 周，完全负重行走时间14～20 周，平均16 周。均获8～20个月随访，均未发生内固定物松动和断裂，术后足部外形良好，无明显疼痛及活动受限。按照美国足踝外科协会AOFAS 中前足评分标准评价，优8例，良11例，可3例，差0例，优良率86.36%。术后3～6个月骨折愈合后取出内固定，未发生再骨折。

3 讨论

多发跖骨骨折常由高能量直接暴力所致，多为粉碎性骨折，造成骨折端的明显移位。跖骨骨折手术治疗目的是恢复跖骨长度，纠正成角及旋转畸形，达到解剖复位，从而维持足弓形态，保证跖骨头下应力负荷的正常分配［2］。因此，多发跖骨骨折须通过切开复位内固定恢复跖骨解剖形态，重建足弓，避免发生并发症和后遗症。克氏针内固定不够坚强，抗旋转能力比较差，需要长期外固定来维持，限制跖趾关节早期锻炼，常导致长期疼痛和部分功能丧失。对于多发跖骨骨折，足部软组织损伤常常较严重，反复的闭合复位克氏针固定容易造成皮肤坏死。

微型接骨钢板组织相容性好，对局部软组织和足部正常的伸屈肌腱功能影响不大，肌腱不易造成粘连。同时微型接骨钢板内固定固定牢靠，可控制旋转防止畸形发生［3］，并能在骨折端维持一定的加压作用，增加固定牢靠性，促进骨折复位，减少外固定时间，促使术后早期开展功能锻炼，减少足部关节僵硬、骨质疏松、退行性病变等术后并发症发生几率，利于骨折良好愈合。郭勇等［4］研究指出，微型钢板内固定适应于:(1)有移位的跖骨干跖骨颈骨折。(2)多发跖骨骨折，多发性的趾跖骨骨折伴有明显骨折移位。(3)部分软组织条件允许的开放性趾跖骨骨折等。但术中应注意:(1)根据骨折具体情况选择适宜型号，螺钉钻孔、攻丝、固定时应尽量争取一次成功，避免发生钢板、螺钉松动。(2)微型接骨钢板放置在骨背面或侧背面，需将邻近组织筋膜覆盖于微型接骨钢板上，降低软组织粘连率，减少感染和骨膜损伤几率。(3)对开放性骨折，根据软组织的具体情况选择合理手术方式，对损伤不超过6 h，创面污染较轻，皮肤软组织条件相对较好，在早期彻底清创的基础上同时早期实施手术治疗。(4)多发跖骨基底部不稳定骨折可合并跖跗关节损伤，因影像学表现跖跗关节损伤状缺乏明显征象，极易漏诊［5］，需仔细鉴别确诊。

［1］Richter M，Thermann H，Huefner T，et al. Chopart joint fracture－ dislocation:initial open reduction provides better outcome than closed reduction［J］.FootAnkle Int，2004，25(5):340.

［2］俞光荣，李兵，杨云峰，等. 跖骨骨折的手术治疗［J］. 中华创伤骨科杂志，2009，11(2):120 －123.

［3］张春林，陆男吉，曾炳芳，等. 微型钢板内固定治疗复杂性骨折跖骨骨折50例［J］. 中华创伤杂志.2004，20(7):534－537.

［4］郭勇，谭伦，黄迅，等. 微型钢板内固定治疗掌指跖骨骨折［J］.实用骨科杂志，2004，10(5):468 －468.

［5］韦向东，吕良庆，蒙世远.切开复位内固定治疗跖跗关节损伤2 8例临床分析［J］. 广西医科大学学报，2013，30(4):627 －628.