弥漫性特发性骨质增生症伴腰痛三例

丛 梅

弥漫性特发性骨质增生症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH)，主要特征是多个节段椎体前侧方和右外侧韧带异位骨化的特殊类型的疾病，伴有或不伴神经压迫症，尤以脊柱为集中表现的全身性病变，此病变通常随年龄的增长而逐渐增多，在65岁以上人群中发病率高达10%。DISH发病机制不详，有研究认为与肥胖、糖尿病和内分泌失调相关，但都未得到证实及公认。笔者近期经治弥漫性特发性骨质增生症3例，现报道如下。

1 病例资料

病例1，男性，74岁，年轻时曾参加工程建设高强度劳作10余年，伴糖尿病和高血压病史。因腰痛20余年，加重半年伴腰部和右侧下肢活动困难就诊于骨科，腰痛影响睡眠。查X线片见脊柱呈“竹节样”转诊风湿科。查体见体型偏胖，颈部和腰部前弯、侧弯活动度差，胸腰段棘突叩痛，外周关节及跟腱无肿胀和压痛。观察X线片见严重骨质增生，胸腰段所有椎体(连续超过4个)间均有骨桥形成，但椎体无方形突，双侧骶髂关节间隙存在，可见骨质增生。进一步查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白无异常，CT见骶髂关节骨质增生，关节无侵蚀性破坏。诊断为DISH。经减轻体质量，适当体疗，加服维固力及风湿骨痛胶囊等治疗后腰痛好转，VAS疼痛评分由6分(疼痛并影响睡眠)降至3分以下(轻微疼痛)。

病例2，女性，68岁，原为舞蹈演员。因腰痛近20年，左侧股骨颈骨折内固定术后1年，腰痛加重1月伴行走困难，于骨科查X线见脊柱“竹节样”改变转诊风湿科。查体见消瘦体型，腰部前弯、侧弯活动明显受限，胸腰段棘突叩压痛，双侧腰关节骨性肥大，明显骨擦感，轻度压痛，伸直略受限，跟腱无肿胀和压痛。观察X线片见明显骨质疏松，严重骨质增生，连续胸腰椎体间骨桥形成，双侧骶髂见骨质增生，关节间隙存在，双侧腰关节明显骨质增生，左侧股骨颈内固定术后改变。查血沉、C反应蛋白、抗核抗体、免疫球蛋白均无异常，CT见骶髂关节骨质增生，关节面无侵蚀性破坏。诊断DISH、骨质疏松症传闻左侧股骨颈骨折术后。给予改善骨质疏松药物、维固力、风湿骨痛胶囊等治疗2月后疼痛症状明显减轻，VAS疼痛评分由7分(疼痛难忍)降至3分以下(轻微疼痛)，活动耐量从100 m增加至1 000 m左右。

病例3，男性，67岁，因腰痛，晨僵，活动受限20余年，曾查HLA-B27阳性，X线片见脊柱呈“竹节样”，7年前被诊断强直性脊柱炎，服用布洛芬缓释胶囊及柳氮磺吡啶1年余无效，自行停用柳磺吡啶，间断服用布洛芬或双氯芬酸钠治疗。近2周突然出现右侧腰痛复诊，无明显放射痛，无下腰麻木等感觉异常。查体见肥胖体型，颈部和腰部前弯、侧弯活动受限，胸腰段棘突压痛，双侧膝关节骨性肥大，跟腱无肿胀和压痛。X线片见胸腰椎严重骨质增生，大量粗厚骨赘形成，呈波浪状，胸11～腰3椎体间有连续骨桥形成，前纵韧带连续钙化，双侧骶髂关节见骨质增生。查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白无异常，进一步查骶髂关节CT见骨质增生，关节间隙存在，关节面无侵蚀性破坏。诊断为DISH。嘱减轻体质量，加服硫酸氨基葡萄糖及对症治疗，并辅以物理治疗后腰痛好转，VAS疼痛评分由8分(疼痛难忍)降至3分以下(轻微疼痛)。

2 讨论

DISH多见于老年人，是影像学检查发现的一种以脊椎及脊柱韧带，特别是下胸椎前缘及外侧韧带广泛骨化为主要特征的骨关节退变性病变，其主要病理变化为脊柱连续数个椎体前、外侧钙化和骨化。骨过度增生与骨性关节炎相似，被认为是骨性关节炎的一个特殊类型。本病病因不详，可能与遗传、代谢、内分泌和毒素因子等方面有关，创伤及多次反复的劳损也可导致发病。本病临床症状不如X线表现严重。常见临床表现为脊柱晨僵，程度不一的疼痛，如伴随神经压迫，可伴随相应的感觉及运动异常;体征可见脊柱活动受限，胸腰段脊柱压痛，部分患者可触及骨性肥大及软组织肿块。多数患者同时存在外周关节骨性关节炎，部分患者合并糖尿病。DISH的诊断主要依靠X光片显示的结果:(1)至少在连续4节椎体的前或前外侧面有骨化或钙化;(2)椎间盘相对完好;(3)无椎弓关茁有性僵直，无骶髂关节侵蚀、硬化或骨性融合;(4)可合并颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)或椎体后缘增白、硬化。上述2例患者临床症状均缓慢进展，病史可能远超过20年，均有腰部晨僵和疼痛，检查发现时已经出现连续骨桥形成，以胸椎明显，连续累及椎体明显超过4个，骶髂关节无明显破坏，DISH诊断确立。2例患者腰背部可能均有长时间劳损的经历，疾病的发生可能与此有关。

由于教科书中关节强直性脊柱炎X线典型表现的脊柱“竹节样”改变在多数医生脑海中印象深刻，导致患者均怀疑强直性脊柱炎就诊于风湿科。弥漫性特发性骨质增生症(DISH)与强直性脊柱炎(AS)鉴别诊断:(1)DISH多见于老年人，AS多见于青年男性。(2)DISH的HLA-B27一般为阴性，而90%的AS患者可发生HLA-B27阳性，这也是两者有效的鉴别方法之一。(3)AS生育常有炎性改变如血沉、C反应蛋白、IgA增高，DISH一般为正常。(4)AS多表现为典型的炎性脊背痛，并且骶髂关节破坏为特征性改变，且往往早于脊柱病变，在脊柱出现“竹节样”改变时，多数患者骶髂关节已经严重破坏甚至融合，而DISH通常没有骶髂关节的破坏，其发生的骨质增生也为连续四节椎体的前或前外侧面有骨化或钙化，所以仅通过X线不能鉴别DISH与AS，CT能够更好的显示骶髂关节间隙及软组织钙化所致的关节囊部的骨桥，因此是鉴别DISH与AS更加有效的方法。

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