利多卡因局部麻醉致惊厥一例

施晓琼，韩小江，朱元奉，刘 星，许益飞

扁桃体低温等离子射频消融术后反应轻、出血少、痛苦少、操作简单等优点，在临床上的应用日益广泛，在绝大多数情况下这一技术是安全的，其致死性的并发症主要包括麻醉药中毒及术后大出血等，其中利多卡因所致的心血管及中枢神经系统毒性反应值得重视。现报道扁桃体消融术前局部浸润麻醉注射利多卡因诱发惊厥1例。

1 临床资料

患者女性，38岁，反复咽痛伴发热3年，查体:双扁桃体Ⅱ度大，呈暗红色，表面未见脓性分泌物。诊断为:慢性扁桃体炎。既往无神经系统疾病史及药物过敏史，拟行局麻下双侧扁桃体低温等离子射频消融术，1%利多卡因10 ml于右侧扁桃体周围局部注射后2 min，手术尚未开始，患者突然出现意识模糊，继而出现意识丧失、牙关紧闭、口唇紫绀、四肢抽搐等神经系统症状，立即给予平卧，保持头部侧位，防止误吸导致气道梗阻，指掐人中，持续约1 min后缓解，约5 min后意识、呼吸、血压等恢复正常，清醒后患者觉全身无力，给予开通静脉通道，5%葡萄糖静滴，约30 min后肢体逐渐恢复自主运动，测血糖4.8 mmol/L。留院继续观察患者病情24 h，患者未出现其他不适。

2 讨论

利多卡因属中效酰胺类局麻药和Ⅰb类抗心律失常药，利多卡因无论是作用抗心律失常药，还是作为局部麻醉剂在临床上的应用都非常广泛，作为局麻药时，其对外周神经的作用机制与其他局麻药一样，通过抑制神经细胞膜的钠离子通道而阻断神经兴奋与传导，对中枢神经系统有兴奋和抑制双相作用，其脂溶性、蛋白结合率很高，穿透细胞的能力很强，因而具有麻醉起效快、作用时效长的特点。利多卡因还有延长心肌有效不应期及相对不应期的作用，在临床上还用于治疗心律失常。利多卡因在临床应用广泛，不良反应和毒性反应很少发生，引发惊厥十分罕见。利多卡因引发惊厥是血药浓度过高导致药物中毒时的神经系统不良反应，血液吸收后，对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，神经系统毒性反应最先表现为对兴奋性传导通路抑制的消失，患者出现头晕目眩、轻度头痛、听力障碍、视力障碍聚焦困难、复视、耳鸣。随着中毒程度加重，患者出现烦躁不安、定向力障碍、眼球震颤、语言不清。严重者可出现嗜睡、抽搐，抽搐首先出现在面部和肢体远端，继之发展为惊厥，当血药浓度超过5 μg/L时可能出现头晕、眩晕、倦怠、肌颤、惊厥、意识障碍及呼吸抑制。发生局部麻醉药毒性反应最常见的原因:(1)局部麻醉药快速吸入人血(或直接注入血管);(2)局部麻醉药使用过量;(3)穿刺部位血运丰富反复穿刺损伤。

临床上低温等离子打孔消融双侧扁桃体手术中，多使用利多卡因行局部麻醉，腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉的扁桃体支等颈外动脉的5个分支供应扁桃体，血供丰富，同时利多卡因渗透性强、扩散快，易于入血，扁桃体手术时频频恶心的动作，引起咽部肌肉组织强烈的收缩，加速了药液进入血液循环的进程，更有研究表明口腔黏膜组织注射利多卡因，其血药浓度与静脉给药相当［1］。利多卡因在局部吸收人血后血浆蛋白结合率约50% ～80%，90%经肝代谢［2］，一旦遇到消除速率稍慢的个体，麻醉剂会立即以较高血药浓度到达心脑组织，发生毒性反应。本例患者1%利多卡因10 ml于右侧扁桃体周围局部注射后2 min即出现急性毒性反应，笔者考虑是注射时未按常规进行回抽，部分麻药误入血管导致的药物中毒。同时不排除利多卡因局部麻醉时将药液注射到神经和血管丰富的扁桃体门部位(该处又称“扳机点)［3］，药物不仅易被注入到血管，还对敏感的神经丛产生强烈的刺激，引起上述严重的并发症。

总之，利多卡因局麻下行低温等离子扁桃体消融术中，应注意避免出现利多卡因的急性毒性反应，建议使用术前用药、开放静脉通路，不少学者认为，术前使用安定或咪唑安定2～5 mg可有效降低和减轻局部麻醉剂不良反应的发生率和严重程度［4］。而开放静脉通路有利于发生不良反应后的救治。一旦惊厥，应注意维护呼吸道通畅，防止误吸，实施人工辅助呼吸，充分供氧。局部过快及超量吸收是导致利多卡因出现急性毒性反应的主要原因。建议在低温等离子扁桃体消融手术中，患者注射的利多卡因中均常规加入肾上腺素延缓药物吸收，注射时也常规回抽血，按照操作常规，推注前回抽未见回血，然后再推注，防止药液误入血管，并提倡安全剂量及低浓度(2%利多卡因10 ml加0.9%氯化钠加倍稀释成1%浓度以下，用量在200 mg以内)，在手术中，咽反射敏感者，注射速度不宜太快，避免双侧同时麻醉。

［1］ 肖玉丽，郭化敏，张瑛，等.扁桃体手术局部麻醉药中毒的研究［J］.哈尔滨医科大学学报，1999，33(2):129-131.

［2］ 李家泰.临床药理学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1999:1266.

［3］ 陈合新，袁祖均.扁桃体手术局部麻醉致呼吸心跳骤停1例［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(1):12-13.

［4］ 陈朝华，徐志全，刘章良.利多卡因致命性不良反应的再认识［J］.重庆医学，2006，35(8):690-691.