输尿管镜下疝囊高位结扎术治疗206例小儿腹股沟斜疝＊

刘立成，张艳华，董蕤，韩艳波，陈俊慧，高 建，张海涛，马文民

（河北省滦县人民医院普外科，河北滦县063700）

2008年3月至2012年12月，作者应用德国狼牌F8／9.8输尿管硬镜，经双尖双孔双槽弧形缝合针［1］用皮缝扎，行经脐单孔完全腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝206例，效果确切、安全可靠，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组小儿腹股沟斜疝206 例，男180 例，女26例；年龄6个月至13岁，平均6岁；单侧175例，双侧31例。31例双侧斜疝中，术前确诊的腹股沟斜疝20例，术中发现对侧隐匿性斜疝11例。

1.2 方法 全身麻醉，仰卧位；脐上缘长5.0mm 切口，穿刺制气腹后进5.0mm 腹腔镜Trocar，经5.0mm 腹腔镜Trocar进德国狼牌F8／9.8 输尿管硬镜，探查疝囊颈，辨清位于腹膜外的输精管、精索血管、腹壁下血管或子宫圆韧带。以疝囊颈体表投影处为进针点，普通持针器夹持双尖双孔双槽弧形缝合针［1］，7号丝线由一端针孔穿入，由另一端针孔穿出少许将缝合针穿出少许，缝线侧针尖由进针点刺入达疝囊颈12点腹膜外；经输尿管硬镜操作通道进输尿管镜钳，用输尿管镜钳夹持、固定疝囊颈，于疝囊颈的内侧腹膜外自浅面向深面进针，进针过程中遇不易进针部位可更换输尿管镜钳夹持部位，进针过程中注意避免缝合针刺破腹膜，越过输精管或子宫圆韧带表面，到达疝囊颈6点腹膜外，于疝囊颈的外侧腹膜外自深面向浅面进针，同样，可更换输尿管镜钳夹持部位以利进针及避免刺破腹膜；环绕疝囊颈缝合，针尖跨过精索血管后向浅面刺穿皮肤，露出针孔和缝线，将线头由进针侧针孔卸下，持针器夹持原进针侧针体，调整对侧针尖方向，由疝囊颈的外侧向其浅面缝合，使对侧针尖自原进针孔穿出，带出缝线，此时完成完整的疝囊高位腹膜外环形缝合，提起缝合线两端并收紧，打外科结，完成完全腹膜外疝囊高位结扎；脐上缘切口及疝囊颈体表投影处进出针眼无菌敷料包扎。

2 结 果

全组206疝囊高位结扎术均顺利完成。手术时间：单侧疝5～15min，平均10min；双侧疝10～20min，平均15min。术中出血2～4mL，术中发现并同期处理对侧鞘状突未闭31 例。术中无输精管损伤、腹膜后血肿等并发症发生，切口无需缝合，手术当日麻醉清醒后6h进食，患儿术后疼痛轻微，术后第1天下床活动，术后第1～2天出院。206例均获随访，随访时间0.5～5.0年，6例出现患侧阴囊肿胀，经平卧休养5～7d后患侧阴囊肿胀消失；无切口感染、皮下气肿、切口疝、阴囊积液、线结异物瘘、患侧睾丸萎缩、疝复发等并发症发生，患儿脐部切口瘢痕隐蔽，腹股沟部无明显瘢痕。

3 讨 论

3.1 治疗小儿腹股沟斜疝的原则、手术方法及各种手术方法的缺陷 小儿腹股沟斜疝多是由于先天性腹膜鞘状突未闭或闭锁不全而形成的，多无腹股沟管壁的缺损。婴幼儿在生长过程中腹壁强度多可逐渐提高，疝囊高位结扎通常已达到治愈目的［2］。传统方法是经腹股沟或腹横纹切口疝囊高位结扎术，腹腔镜下疝囊高位结扎术已由三孔法演变为二孔法［3］及单孔法［4-8］，国内已有输尿管镜替代腹腔镜行鞘状突高位结扎术的报道［9］。腹股沟切口手术可能损伤子宫圆韧带、精索血管、输精管等，术后可能出现术区血肿，甚至睾丸萎缩［10］，经腹横纹切口手术术后可能出现切口疝，腹腔镜手术一般需观察及操作切口［3］，因一般腹腔镜无操作通道，故单孔手术中，无论是双尖双孔双槽弧形缝合针缝扎还是改良的硬膜外穿刺针［11］、改良自制缝合针［12］穿刺缝扎，均不能获得疝囊颈的夹持固定，不能保证完全腹膜外进针，可能刺破腹膜，特别是疝囊颈宽大及缝合针或穿刺针跨过腹壁下血管、输精管、精索血管时［13］，所以实际缝扎结果可能是疝囊颈荷包缝合，缝线周围遗留单个或多个空缺，成为术后复发原因［14］。张金哲［15］提出：疝囊裂开一小口即可复发，荷包缝合漏1针，或缝合的缝线割穿疝囊颈部的腹膜，松动1针即可遗一小口，逐渐撑大，与原来遗留的疝囊联通，自然复发。

3.2 本术式优点 （1）创伤小，操作简便，直观。只需一个小切口，既可镜下观察，又可经输尿管镜操作通道进输尿管镜钳辅助缝合，不用辅助切口，可精确定位结扎平面，避免了寻找疝囊困难以及非高位结扎；（2）能做到完全腹膜外疝囊高位结扎，尽可能减少副损伤或误扎，减少复发。因为有输尿管镜钳的辅助，能做到完全腹膜外疝囊高位结扎，避免了缝线周围遗留单个或多个空缺，避免穿刺副损伤，避免误扎精索血管、输精管、子宫圆韧带；（3）手术时间短，恢复快。本术式手术时间短，术后第1天可下床，术后第2～3 天可出院，切口小，一般无需缝合；（4）可同时发现并处理双侧疝或对侧隐匿疝［16］，同样可处理复发疝。

3.3 注意事项 （1）术中保持视野清晰，以保证精确进针，遇不易进针部位可更换输尿管镜钳夹持部位；（2）要始终看清针尖在疝囊颈腹膜外的穿行轨迹，尽可能保证疝囊颈结扎完全，避免漏扎疝囊又避免误扎输精管和精索血管或子宫圆韧带，做到完整的缝合，不留空隙［16］；（3）将疝囊内气体排挤干净再结扎，结扎后疝囊不再充气肿大说明疝囊颈结扎完全、牢固，避免结扎不全、疝囊积气；（4）剪线后提起周围皮肤，尽可能使线结深埋，避免线结外露及线结异物瘘；（5）术中检查对侧，避免遗漏对侧疝。

3.4 适应证与禁忌证 适应证：6个月至13岁初发或复发腹股沟疝小儿，无明显腹壁缺损与溥弱者。禁忌证：嵌顿疝疝内容物不能还纳者；疑有腹腔粘连者；滑疝者；有反复嵌顿史者，疝囊颈腹膜可有水肿增厚，颜色变灰白，影响输精管和精索血管的辨认［18］，疝囊与周围组织可能有较重的粘连，不易进针，增加缝合难度；合并严重心肺疾患及其他麻醉、手术禁忌者。

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