带线锚钉治疗关节周围韧带断裂及附着点撕脱的应用

兰伟斌　林红珍　林权德

福建医科大学附属龙岩第一医院骨科　龙岩　364000



带线锚钉治疗关节周围韧带断裂及附着点撕脱的应用

兰伟斌林红珍林权德

福建医科大学附属龙岩第一医院骨科龙岩364000

【摘要】目的观察带线锚钉治疗关节周围韧带韧带断裂及附着点撕脱的临床效果。方法对21例关节周围韧带附着点撕脱及韧带断裂采用带线锚钉治疗, 并观察治疗效果。结果本组21例获随访时间3～12个月,撕脱骨折及韧带断裂均愈合,关节功能恢复良好，无压痛，未出现缝合锚钉脱落病例。结论采用带线锚钉治疗关节周围韧带附着点撕脱及韧带断裂效果好,关节功能恢复满意。

【关键词】带线锚钉；固定；关节周围韧带；附着点撕脱

近年来随着人们对各类体育活动的参加增多，各类运动损伤和创伤所致的关节韧带断裂缺损等发病率逐年增高[1]。关节损伤往往伴有关节周围韧带附着点撕脱或韧带断裂。既往传统修复多采用直接缝合(邻近体部断裂)、钢丝穿过骨隧道缝合(附着点断裂)、韧带重建(邻近腱性组织、远处游离肌腱或腱性组织、人工韧带)等。2014-01—2015-01间，我们对21例因外伤致关节周围韧带附着点撕脱或韧带断裂的患者应用带线锚钉(美国施乐辉公司生产TwinFix不可吸收锚钉)固定修复，疗效较好。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料21 例患者中男16 例，女5例；年龄18～55 岁，平均38.26岁。受伤原因：交通车祸13 例，高处坠落伤2 例，摔伤4例，利器割伤2例。损伤部位：前交叉韧带胫骨髁间棘附着点撕脱1例,髌韧带胫骨结节附着点撕脱1例,膝交叉韧带断裂伴内侧副韧带撕裂2例,胫骨平台骨折并内侧副韧带附着点撕脱2例,单纯膝关节内侧副韧带附着点撕脱3例,胫骨平台骨折、腓骨小头骨折分离并膝关节外侧副韧带附着点撕脱1例,单纯膝关节外侧副韧带附着点撕脱1例,肘关节尺侧副韧带撕裂2例,跟腱近跟骨附着点断裂(距离跟骨止点<1.5 cm)6例,跟腱于跟骨止点撕脱2 例。损伤至手术时间1 h～12 d。

1.2手术方法

1.2.1膝关节前交叉韧带胫骨髁间棘止点撕脱膝关节正中做纵行切口并髌旁内侧入路。关节腔内显露前交叉韧带附着处撕脱骨折块,在骨折断面向远端打入1枚锚钉。双重缝线并通过骨折块及前交叉韧带复位骨折块后固定。伸屈膝关节检查骨折稳定性,关节囊缝合后关闭切口。

1.2.2髌韧带胫骨结节止点撕脱采用胫骨结节正中纵行切口,显露髌韧带及其撕脱的胫骨结节骨折块。打入1～2枚锚钉或可吸收锚钉,复位后尾线通过骨折块及髌韧带固定,关闭切口。

1.2.3膝关节内侧副韧带损伤膝关节内侧做纵形切口并逐层切开。探查韧带深层及内侧关节囊、半月板及寻找韧带断裂部位。对韧带断端修齐后将韧带附着处骨面打磨形成粗糙面。1～2枚锚完全拧入骨中固定,股骨髁附着点断裂锚钉打入股骨髁,胫骨髁附着点断裂锚钉打入胫骨髁,用锚钉尾线与侧副韧带断端做褥式缝合并收紧。使韧带与骨面紧密结合,检查膝关节修补后稳定性,逐层关闭切口。

1.2.4膝关节外侧副韧带腓骨近端止点撕脱采用腓骨近端弧行切口, 显露骨折端及附着的外侧韧带, 同时注意保护腓总神经。向远端骨折面内打入1枚可吸收锚钉,复位后尾线通过骨折块及外侧韧带固定。活动膝关节了解骨折块的稳定性, 缝合切口。

1.2.5肘关节尺侧副韧带损伤取肘关节内侧切口，沿着肱骨内上髁上1 cm 至尺骨冠状突前方切开皮肤5 cm，将旋前圆肌止点暴露，于尺侧腕屈肌与旋前圆肌肌纤维间进入。在旋前圆肌深面暴露内侧副韧带复合体及关节囊。锚钉固定位置根据不同受损点选择，内侧副韧带复合体撕脱在肱骨止点选择肱骨内侧髁做锚钉固定位置。如撕脱位置在尺骨冠状前方小结节处，应将锚钉固定于尺骨冠状突。对指总伸肌止点合并内侧副韧带肱骨止点发生的撕脱，锚钉先固定内侧副韧带，后固定指总伸肌止点。

1.2.6跟腱损伤(1)跟腱止点撕脱：显露跟腱两端断端，清理淤血块后横行切开跟骨结节跟腱止点。于两侧各置入1枚锚钉，锚钉尾端于跟骨结节跟腱止点下约0.2 cm，锚钉2条尾线以Kessler缝合法编织跟腱的近侧断端并逐渐拉紧尾线，使跟腱的近侧断端靠拢跟骨结节后打结。(2)跟腱近止点断裂：开放性损伤适当延长原伤口彻底清创。闭合性损伤于断端平面沿跟腱内侧1 cm作纵行切口，远端向外弧形延伸至跟腱止点。做屈膝关节跖屈踝关节充分以显露跟腱断端，并避免腱周滑膜受损。血肿清理并梳理断端，于跟腱止点内稍偏后拧入1枚或2枚锚钉，保持锚钉与跟腱成45°夹角，锚钉缝线Kessler法缝合跟腱近段，牵拉固定于止点，无损伤缝线修补加强断端。彻底止血并修复腱周后缝合皮肤。

1.3术后处理

1.3.1胫骨髁间棘撕脱性骨折、胫骨结节撕脱性骨折、膝关节内外侧副韧带附着点撕脱性骨折在CPM上行伸屈功能锻炼，骨愈合后完全负重。膝关节内侧副韧带损伤仅允许膝关节在30°～60°范围内屈伸活动, 不能侧方移动, 第8周去除活动支具，在医生指导下练习患膝屈伸活动。

1.3.2肘关节侧副韧带附着点撕脱术后应用石膏托固定肘关节于屈曲90°，前臂中立位，术后3周拆除石膏，开始肘关节屈伸及前臂旋转的主动功能锻炼。

1.3.3跟腱近止点断裂或止点撕脱术后患肢抬高，长腿石膏固定于踝关节跖屈30°位置持续3周，4周后将石膏拆除，改短腿石膏继续固定3周，适当进行踝关节屈伸锻炼，避免做剧烈的小腿后群肌肉等长运动，以避免跟腱发生二次断裂。石膏6周后拆除，在保护措施下适当负重行走，将跟骨垫垫于鞋后，并随踝关节柔韧性的恢复可逐渐降低高度，术后9周开始提踵练习并逐步弃拐。4个月左右可恢复正常行走，应循序渐进，避免过度负荷。

2结果

本组21 例获随访时间3～12个月，平均5.5 个月。11例膝关节周围韧带及附着点损伤：共采用Lysholm评分法评价膝关节功能：优9例，良2例。胫骨平台骨折并内侧副韧带附着点撕脱2例、单纯膝关节内侧副韧带附着点撕脱3例、膝关节外侧副韧带附着点撕脱2例、髌韧带胫骨结节附着点撕脱1例，术后均恢复行走。膝关节活动度(平均)-10°～100°，侧方应力试验均阴性。前交叉韧带胫骨髁间棘附着点撕脱1例、膝交叉韧带断裂伴内侧副韧带撕裂2例，均恢复行走。抽屉试验阴性2例，可疑阳性1 例，侧方应力试验均阴性，关节活动度(平均)-10°～95°。2例肘关节侧副韧带撕裂无脱位，肘关节活动度(平均)-5°～115°。38例跟腱近止点断裂或止点撕脱均已恢复行走，可骑自行车，其中1例因创口皮缘坏死，Ⅱ期手术后愈合。

3讨论

关节周围韧带是维持关节稳定的重要组织, 关节周围韧带创伤性撕脱或断裂多数为高能量损伤，特点是整齐性且断裂较少，腱性组织成撕脱性，断面成马尾状伴有骨面撕脱骨折。另外韧带组织菲薄、血运较差、成片状止于骨面、力学强度下降。由于韧带牵拉引起的撕脱性骨折, 如撕脱的骨块小, 单纯螺钉固定难维持稳定，同样对韧带止点损伤, 采用单纯缝合无法有效固定。传统修复如石膏或绷带外固定法、钢丝缝合法、缝线缝合法等均需对附着点处进行骨骼操作,手术繁琐, 且创伤大，缝合不牢固。如外固定时间长将导致关节粘连、僵硬，有组织再次断裂、创伤部位残留疼痛、部分功能丧失等缺点。

带线锚钉的作用原理和构成：锚钉修复理论源于美国南德克萨斯州场地下“沉坠物”支持篱柱原理，目前使用带线锚定是一种体积较小植入物，用于将缝线固定于骨中。再通过缝线将韧带等软组织和骨重新连接。其作用机理便是通过缝针将缝线穿过软组织，并打结将软组织固定于锚钉上，即骨表面。其材料组成是不可吸收的钛合金或者高分子聚乙烯，也有可吸收性的多聚乳酸。

带线锚钉适应证：可用于肩、肘、手、腕、膝、足和踝等关节及颌面部、髋关节、骨盆等部位撕脱性骨折及韧带损伤的重建,如“垂状指”畸形矫正，横间韧带、腕骨韧带、指侧副韧带修复等。还可用于修复屈指深肌腱止点撕脱。韧带附着部撕裂或断裂最具适应性，文献报道[2-3]报道关节周围韧带附着部撕裂带线锚钉治疗膝关节的疗效，认为侧副韧带止点撕裂或附着部有带骨片的撕脱骨折是最好的适应证。

带线锚钉修复优点：(1)简便完成韧带- 骨接触固定缝合, 手术步骤简单，只需暴露骨折面及/或韧带止点断裂部位，手术时间短, 固定可靠。(2) 能在撕脱处定点固定, 韧带修复后与骨面连接紧密, 能更好地恢复骨与韧带解剖连续性。(3) 手术创伤小, 手术剥离范围小, 软组织损伤轻。(4)避免对骨骼进行过多操作增加骨折等并发症可能[3]。

手术时要注意：(1) 因缝合锚钉要拧入骨质中,须有足够骨量, 以保证锚钉能够牢固固定, 故严重骨质疏松及韧带附着点有较大骨折患者因有拔钉危险需多枚配合使用。(2) 要对附着点处骨面进行处理, 去除其上多余软组织, 并将骨面处理成粗糙面,以利于韧带愈合。(3)拧入锚钉完全, 我们倾向于使钉没入骨面约2 mm, 否则可能导致锚钉脱出。(4)根据不同部位选择合适锚钉[4]。同时随着手术例数增多及随访时间延长, 锚钉所引起相关问题已开始显现。如金属锚钉会永久停留患者骨质内可引起锚钉周围骨融解、锚钉外露，导致关节软骨损伤、滑膜炎。甚至有金属钛锚钉从肩关节迁移到肺、锁骨下动脉、椎管内等并发症报道。且由于植入金属锚钉后会导致局部骨缺损, 不利于远期翻修手术进行。故对于可降解锚钉目前依然存在争议：其降解过程中是否对锚钉的固定强度产生影响,如锚钉降解可否导致其松动移位,可降解锚钉在降解过程中发生炎症反应及锚钉毁损等病例均有报道[5-6]。

参考文献4

[1]方伟松，俞佳烽，邵汝谊.Anchor 钉在膝关节内侧副韧带下止点部断裂治疗中的应用[J].中国骨伤，2008，21(3)：222.

[2]季卫平，李 浩，赵鹏飞，等.带线锚钉修复关节周围韧带附丽部撕裂16例诊治分析[J].浙江创伤外科,2011,16(10):629-630.

[3]王加宽, 李俊, 陈智博,等. 缝合锚钉技术治疗关节周围撕脱骨折及韧带损伤[J].实用骨科杂志,2011,17(7):661-662.

[4]张伟国,朴成哲.缝合锚钉固定治疗锁骨远端不稳定骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21(11):907-908.

[5]Kaar TK, Schenck, RC, Wirth MA, et al. Complica-tionsof melalllic suture anchors inshouldersurgery:a report of 8cases[J].Arthroscopy,2001, 17(1): 31-37.

[6]Rhee YG, Lee DH, Chun IH,et al. Glenohumeral arthropathy after arthroscopic anterior shoulder sta-bilization[J].Arthroscopy, 2004,20(4): 402-406.

(收稿2015-06-04)

【中图分类号】R683.42

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2015)06-0017-02