微创经皮肾镜取石治疗输尿管上段嵌顿性结石

吕云凯

河南新野县人民医院泌尿外科 新野 473500

微创经皮肾镜取石治疗输尿管上段嵌顿性结石

吕云凯

河南新野县人民医院泌尿外科 新野 473500

目的 总结实施微创经皮肾输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床体会。方法 回顾性分析对36例输尿管上段嵌顿性结石患者实施微创经皮肾输尿管镜碎石取石术(MPCNL)治疗的临床资料。结果 本组36例患者均顺利完成手术，手术时间平均43.4min。术中出血量10～80ml，术后出血3例，经对症处理后出血停止。术后3d结石清除率91.67%(33/36)，术后1个月清石率为100%(36/36)。结论 对输尿管上段嵌顿性结石在严格掌握手术适应症的基础上，实施微创经皮肾镜取石治疗清石率高，创伤小、恢复快，值得临床应用。

微创经皮肾镜；输尿管上段嵌顿性结石；应用

输尿管结石是泌尿外科临床上常见的疾病之一，以输尿管上段结石多见。体外冲击波碎石(ESWL)是临床治疗输尿管上段结石的常用方法，但治疗嵌顿性上段结石效果尚不能达到满意效果，随着微创技术不断完善和发展，实施微创经皮肾输尿管镜取石术(MPCNL)治疗输尿管结石逐渐在临床推广和应用。2010-12—2013-12，我们应用MPCNL治疗36例输尿管上段嵌顿性结石，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者中男22例，女14例；年龄29～58岁，平均42.8岁。均有不同程度腰部绞痛，伴肉眼血尿29例，伴体温升高18例，均经超声等影像学确诊。输尿管上段结石位于第4腰椎以上。且静脉或者逆行肾盂造影显示有完全性或不完全性梗阻。左侧结石23例，右侧13例。结石大小：1.0～3.0cm，平均1.52cm。排除严重肝肾功能异常、严重肥胖者及结石远端梗阻者。

1.2 方法 连续硬膜外麻醉，先选取截石位。经患侧输尿管逆行插入F5～F6输尿导管，并固定导尿管。后在超声下取俯卧位，于患侧第11肋间或12肋骨下肩胛下线至缘腋后线之间区域行穿刺，进入集合系统后拔除针芯并置入斑马导丝。应用筋膜扩张器扩至F18鞘。沿鞘置入输尿管硬镜，直视下经肾盂进入到输尿管结石嵌顿处。应用钬激光碎石机击碎结石。碎石较大者以钳夹取出。在确保结石清除干净后，安置16F硅橡胶胃肠肾造瘘管，肾造瘘管术后常规夹闭64h，待出血停止后放开。术后患者取卧位休息，病情稳定后行X线腹部平片检查了解有否结石残留，有残留者可再行取石术或体外碎石。观察并记录手术时间、术中出血量、术后造瘘时间及住院时间和结石清除率。

2 结果

本组36例均顺利完成手术， 手术时间18 ～90min，平均43.4min。术中出血量10～80mL，术后出血3例，经1～2d的夹闭肾造瘘管后出血停止。术后3d结石清除率为91.67%(33/36)，术后1个月清石率为100%(36/36)。

3 讨论

输尿管上段嵌顿性结石是指被水肿的输尿管黏膜或息肉所包裹而难以移动的输尿管结石，常伴有肾积水，进而可导致输尿管的成角或者是伴随结石下的尿路狭窄[1]。结石位于输尿管上段直径≥1.0mm，结石近端存在中、重度肾积水，结石在同一部位停留时间>2个月[2]。随着微创技术的不断发展，微创经皮肾穿刺取石术以其创伤小、操作简单、术中出血少、并发症少的优点在临床日益受到医生及患者重视，其优势为：(1)经皮肾通道仅扩张至F18，对肾脏损伤小，术中大出血发生率低，手术安全性高。(2)输尿管上段结石离肾较近，灌注压过大、远端扩张等因素容易造成结石向上飘移入肾[3]。微创经皮肾镜取石术可在输尿管镜直视下碎石取石，结石清除率高并减少结石向上飘移入肾概率。(3)术后患者康复锻炼早，时间快。术中应注意：(1)需先行留置输尿管导管，避免较大结石碎块进入到输尿管远端。(2)穿刺点一般选择在第11肋间或12肋下与肩胛下角线至腋后线间靠背侧区域。选择中盏或上盏穿刺，能够使输尿管进境方向与输尿管成角有效减少，使输尿管镜能够顺利到达输尿管上段结石处。(3)术者需不断加强理论学习和临床实践，熟练掌握手术操作技术。(4)对急性尿路感染、严重脊柱侧弯或左输尿管上段结石伴有明显的脾脏肿大及结石合并同侧肾肿瘤和不能控制的出血性疾病[4]，不宜行MPCNL治疗。

[1] 王舟怡，孙庭，马明. 微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石 [J]. 局解手术学杂志， 2011，20(2)：202-204.[2] 柯海文，艾克拜，王林.经皮肾穿刺取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床特点分析[J].局解手术学杂志，2012，21(2)：184-185.

[3] 张琦，鲁军，夏术阶，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中国内镜杂志，2010，13(7)：687-691.

[4] 韦钢山，黄向华，覃斌，等.两种微创术式治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].广西医学，2012，34(10)：1 400-1 401.

(收稿 2014-08-27)

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1077-8991(2015)01-0079-02