急性前交叉韧带断裂合并膝关节骨挫伤的临床诊治

王军辉

河南舞阳县人民医院骨科 舞阳 462400

急性前交叉韧带断裂合并膝关节骨挫伤的临床诊治

王军辉

河南舞阳县人民医院骨科 舞阳 462400

目的 总结分析急性前交叉韧带断裂合并膝关节骨挫伤的临床类型及分布，并探讨骨挫伤和关节软骨损伤之间的关系。方法 选择2010-12—2012-06间收治的40例急性前交叉韧带断裂合并膝关节骨挫伤的患者做为研究对象，回顾分析其临床影像学资料，总结骨挫伤MRI表现类型和关节镜下软骨受损情况。结果 40例患者中单发骨挫伤16例、复合性骨挫伤24例。MRI扫描出64处骨挫伤，其中Ⅰ型15处、Ⅱ型35处、Ⅲ型8处、Ⅳ型4处、Ⅴ型2处。60处(93.75%)位于外侧间室，4处(6.25%)位于内侧间室。结论 在前交叉韧带发生急性断裂时，多伴随发生外侧间室骨挫伤，特别是外侧股骨髁前部和外侧胫骨平台的后部。在关节镜下可发现软骨损伤和骨挫伤不一定呈对应关系。

急性前交叉韧带断裂；骨挫伤；临床诊治

骨挫伤是指弥漫性骨小梁损伤至局限性软骨下骨骨折，可累及到关节软骨等。在膝关节发生急性前交叉韧带断裂后MRI影检查中可见骨挫伤影像。目前我国对急性前交叉韧带断裂合并骨挫伤的分布、类型、对关节软骨的不利影响等研究不多[1]。本文对我院收治的40例急性前交叉韧带断裂合并膝关节骨挫伤的患者资料进行分析，总结骨挫伤类型及分布等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010-12—2012-06间我院收治的40例急性前交叉韧带断裂合并膝关节骨挫伤的患者做为观察对象，其中男25例，女15例；年龄15～58岁，平均26.8岁。受伤时间至MRI时间1～40d，平均12.5d。受伤时间至关节镜手术5～105d，平均45.2d。

1.2 方法 (1)MRI检查：选择Siemens1.5T型MRI设备，将膝关节线圈连好，从矢状面、横断面、冠状面扫描膝关节。MRI成像序列为：T1WI(自旋回波序列T1加权像)和T2WI(快速自旋回波序列T2加权像)，层厚为4mm、间距为0.8mm、矢状面与冠状面矩阵为512×512、横断面矩阵为436×512。(2)MRI图像记录和分析：仔细观察胫骨信号变换，记录骨挫伤的类型、分布，并根据Vellet分类分为5型：Ⅰ型：网状隐匿性的骨折，T1加权像为高信号骨骺或干骺端骨髓中存在网状和蔓状低信号，远离关节的软骨面。T2加权像为网状和蔓状的高信号。Ⅱ型：斑片状隐匿骨折，T1加权像为斑片状低信号，与软骨下骨板连接。T2加权像为斑片状低信号。Ⅲ型：线状隐匿骨折，T1加权像为线状低信号、宽度<2mm。T2加权像则为线状高信号。Ⅳ型：压缩性骨折，在Ⅱ型基础上合并骨软骨骨折。Ⅴ型：骨软骨骨折，T1加权像可见骨软骨的骨折边缘存在一圈低信号，将损失与松质骨分离，T2加权像可见高信号，并与关节腔连通。(3) 关节镜检查：40例患者接受关节镜探查术，观察前交叉韧带受损情况、骨挫伤部位的关节软骨受损情况等。

2 结果

2.1 骨挫伤类型与分布 40例患者中单发骨挫伤16例、复合性骨挫伤24例。MRI扫描出64处骨挫伤，其中Ⅰ型15处(23.44%)、Ⅱ型35处(54.69%)、Ⅲ型8处(12.50%)、Ⅳ型4处(6.25%)、Ⅴ型2处(3.12%)。60处(93.75%)位于外侧间室，4处(6.25%)位于内侧间室。38处股骨外髁骨挫伤中27处(71.05%)位于前部、9处(23.68%)位于中前部。25处胫骨外侧平台损伤中21处(84.00%)在外侧平台后部，4处(16.00%)在前部。1处为股骨内髁损伤。

2.2 关节镜检查结果 关节镜探查术表明40例患者前交叉韧带均断裂，其中38例接受关节镜下前交叉韧带重建手术，另2例因部分韧带断裂而未结束重建手术。关节镜手术可见12处骨挫伤位置存在软骨损伤，其中1处为胫骨平台的后外侧骨软骨骨折，其MRI检查判断为胫骨平台骨挫伤，给予关节镜下复位和内固定手术；8处为股骨外髁软骨Ⅰ-Ⅱ度损伤，其MRI检查判断为股骨外髁Ⅱ度损伤；1处为股骨内Ⅱ度髁软骨损伤。

3 讨论

骨挫伤的基本病理变化就是骨小梁骨折，动物实验表明早期骨损伤的部位会出现骨髓弥漫性出血和水肿[2]，MRI扫描急性期T1加权像中水肿表现为低信号，且与周边正常脂肪的高信号对比明显，而T2加权像中水肿表现为高信号[3]。随着时间延迟，出血信号由早期低信号逐渐演变成高信号。前交叉韧带断裂是一种常见的运动创伤，其诊断标准就是关节镜探查，MRI则是无创检查的首选[4]。MRI检查中可发现80%左右的膝关节前交叉韧带断裂者合并骨挫伤。在外旋外翻伤下股骨、胫骨半脱位，同时股骨外侧髁和外侧胫骨平台相互撞击，导致前交叉韧带发生断裂。外侧胫骨平台后侧是撞击点，外侧股骨髁撞击点与膝关节受伤时屈曲角度相关[5]。又由于前交叉韧带断裂多数发生于轻度屈膝位，使得前交叉韧带发生断裂时外侧间室容易出现骨挫伤，尤其是外侧股骨髁的前中部和外侧胫骨平台的后部。本组40例患者64处骨挫伤中有60处位于外侧间室，仅4处位于内侧间室。前交叉韧带急性断裂合并股骨外髁软骨损伤高于内髁的主要原因在于暴力多作用于外侧间室，与多数骨挫伤发生于外髁一致。MRI检查软骨下骨充血和水肿比较敏感，而关节镜对软骨轻微损伤容易漏诊[6]。有研究认为骨挫伤位置的软骨下骨骨折愈合之后形成骨痂，降低局部顺应性，增加局部关节软骨吸收应力，导致关节软骨出现慢性退变。还有研究认为急性前交叉韧带断裂合并骨挫伤患者应避免早期负重，以免轴向应力损伤骨挫伤位置的软骨和下骨。在前交叉韧带急性断裂后继发损伤关节软骨，并随时间加重，继发不稳导致软骨损伤。有关骨挫伤对关节软骨的远期影响有待进一步研究确定。

[1] 杨渝平，刘晓鹏，安玉洁急性前交叉韧带实质部完全断裂的发生部位暨有关因素研究[J].中国微创外科杂志，2011，9(30):113-114.

[2] 王洪震，郝彦明，贾正平.关节镜联合C型臂机下用LARS人工韧带治疗膝关节前交叉韧带断裂的疗效观察[J].山东医药，2013，10(10):2 371-2 372.

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[4] 满育平，马隆佰，梁俊平.MRI在急性膝关节前交叉韧带断裂的应用价值[J].中国医药指南，2013，11(3):255-256.

[5] 沈光思，董启榕，周海斌.术中X线透视定位行LARS韧带重建前交叉韧带的临床价值[J].中华创伤杂志，2011，2(20):113-114.

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(收稿 2014-09-17)

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