腹腔镜下胆囊切除术常见并发症的临床分析

刘东东

河南鄢陵县人民医院 普外科 鄢陵 461200

腹腔镜下胆囊切除术常见并发症的临床分析

刘东东

河南鄢陵县人民医院 普外科 鄢陵 461200

目的 分析腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)常见并发症的病因，并提出相应的预防措施。方法 1 548例行LC患者中11例(0.71%)术中术后发生并发症，回顾性分析患者的临床资料。结果 11例并发症为：胆管损伤2例(0.13%)、出血1例(0.06%)，胆漏2例(0.13%)，损伤十二指肠1例(0.06%)，损伤膈肌1例(0.06%)，下肢深静脉血栓形成1例(0.06%)，皮下气肿1例(0.06%)，脐部腹直肌血肿1例(0.06%)，胆总管残留结石1例(0.06%)。所有并发症均得到及时处理且恢复良好。结论 术前严格掌握手术适应证，术中规范操作，术后保持腹腔引流通畅，密切观察患者病情变化，及时发现并发症，及时中转开腹手术，是有效预防和治疗LC并发症,提高LC治疗效果的关键。

腹腔镜胆囊切除术；并发症；预防

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC),以损伤小、痛苦轻、恢复快等优点目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。 随着在临床广泛应用，术后众多并发症已成为开展LC的主要限制因素[1]。2007-01—2014-01间，我院共实施1 548例LC，发生手术并发症11例(0.71%)，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组1 548例行LC患者中男548例,女1 000例；年龄19～78岁，平均48.64岁。其中急性胆囊炎合并结石205例(13.24%)，胆囊结石合并慢性胆囊炎1 205例(77.84%)，胆囊息肉73例(4.72%)，胆囊结石合并萎缩性胆囊炎50例(3.23%)，胆囊结石并胆囊息肉15例(0.97%)。既往有腹部手术史108例(,6.98%)。

1.2 手术方法 静脉复合全身麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾并建立气腹, 压力维持在12～14 mmHg。常规四孔或三孔法，显露胆囊及胆囊三角，分离、解剖Calot三角，分辨“三管一壶腹”结构，置钛夹依次夹闭胆囊管、胆囊动脉。浆膜层分离胆囊，完整切除胆囊。沿Trocar口取出胆囊，查无活动性出血后，依次缝合各切口。针对急性胆囊炎、胆囊床渗血过多或者粘连较为严重的，当胆囊三角区解剖不满意者，则给予腹腔引流管[2]。

2 结果

本组手术时间30～90 min，平均43.14 min。中转开腹手术8例。术中术后发生并发症11例(0.71%)。包括：胆总管损伤2例，其中1例胆总管完全横断即中转开腹行胆总管端端吻合加T管引流术，术后6个月顺利拔除T管。1例胆总管部分离断即中转开腹行胆总管修补加T管引流术，术后3个月顺利拔除T管。术中发生出血1例， 经内镜下止血、术后应用止血药后出血停止。发生胆漏2例，经腹腔引流管引流3 d后明显减少，1周后顺利拔出引流管。1例术后腹腔引流管引流出胆汁样浑浊液体，400 mL/d，考虑十二指肠损伤，即行十二指肠修补加造瘘术。术中损伤膈肌1例，在膨肺后，在腹腔镜下行膈肌修补术，术后胸部正位片提示右侧胸腔少量气胸，稍感胸闷， 3 d后复查已完全消失。胆总管残留结石1例，在内镜下行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，观察5 d，复查结石消失。皮下气肿1例，可自行吸收。脐部戳孔腹直肌血肿1例，行热敷等理疗措施后逐渐好转。下肢深静脉血栓1例，用低分子肝素后好转，下肢肿胀减轻，复查B超提示血栓溶解。

3 讨论

国内LC并发症率为0.71%[3]。严重者导致胆管炎、胆汁性肝硬化、甚至肝功能衰竭严重危及患者生命安全[4]。其中胆管损伤、出血、胆漏、胆管残余结石，网膜、腹内血管、肠损伤及深静脉血栓常见，镰状韧带内疝致横结肠坏死少见。减少LC并发症是手术成功的关键。故首先应掌握LC适应证,应尽量选择近期无发作、无心肺并发症、无胆囊息肉病变的患者。待有一定的经验、技术成熟之后，方可放宽适应证。对有严重心肺功能障碍患者及腹腔广泛粘连患者、胆总管囊肿或者狭窄及胆囊癌患者应列为手术禁忌证。做好全面完善的术前检查， 如腹部彩超、CT，根据病情，必要时行ERCP或MRCP，以了解胆道情况，避免术中盲目探查。

胆管损伤较为常见，其预防措施：(1)熟知Calot三角的解剖结构，实施手术应紧贴Harttman袋和胆囊壶腹部，从远处开始向近处移动，清晰胆总管方向。分清“三管(肝总管、胆总管、胆囊管)与壶腹部”结构，始终紧贴胆囊进行分离。(2)对胆囊结石嵌顿、急性胆囊炎、Calot区脂肪堆积等解剖层次及边界不清，不可必须确认“三管与壶腹部”结构，因分离过多导致胆管损伤。显露壶腹部紧贴壶腹部钳夹、切断。必要时可行逆行胆囊切除。(3)注意识别胆囊颈与胆囊管交界处的淋巴结。(4)建议采用钝性分离法分离Calot三角，勿行电分离，游离胆囊管及胆囊动脉时不宜过度追求骨骼化[5]。(5)夹闭和切断胆囊管时使胆囊保持自然放松的解剖位置，可降低胆(肝)总管成角被误伤几率。(6)胆管系统解剖无法分清时，立即行胆道造影，勿盲目手术。(7)术中活动出血不要随意夹闭或电凝,如有条件可使用超声刀[6-7]，可减少热损伤。(8)胆囊标本取出后，仔细检查其解剖结构，发现损伤，及时处理。

术中出血处理：LC常见出血处[8]为胆囊动脉、胆囊床边缘、胆囊床、胆囊周围粘连组织。胆囊动脉及其前后分支的损伤容易出血，由于胆囊动脉后支常被胆囊管遮挡，故应避免剪断胆管时损伤血管出血。LC术中预防出血是正确辨别胆囊动脉及所属分支，因胆囊动脉变异多，术中出血时可致术野不清，术者保持冷静，不要盲目止血，可以吸引器吸引血块，快速查找出血点明视下钳夹出血点，用钛夹夹闭、缝合等彻底止血。必要时中转开腹，彻底止血。而对Calot区出血，因其解剖靠近胆囊管和肝总管，电凝止血很危险，使用抓钳钳夹甚至压迫，可快速有效止血。对于胆囊床、粘连组织等出血，可以用电凝、氩气刀、明胶海绵、生物蛋白胶止血。预防胆囊床出血，关键在于剥离胆囊时不应过深。

LC手术中胃肠损伤常由于气腹针穿刺、置入第1个戳孔的盲探、胆囊炎性粘连、暴力分离、电钩用力不当及断电未及时所致。LC发生胆漏的原因除胆管损伤外，剥离胆囊时过深，毛细胆管损伤也可导致胆漏。迷走胆管损伤，钳夹胆囊管不全、钛夹脱落及胆囊管残端坏死穿孔，甚至胆囊管壁因电凝钩灼伤穿孔均有发生胆漏可能。术中可采用生理盐水冲洗或无菌纱块擦抹检查有无胆漏。电凝或以生物蛋白胶喷洒胆囊床毛细胆管，减少胆囊床毛细胆管胆瘘。迷走胆管漏用钛夹夹闭并置放腹腔引流。对于手术难度大，操作困难者一般选择在Wislow孔置放腹腔引流管，可早期发现胆漏。胆漏量如≥150 mL/d，考虑严重胆漏，需及时手术。同时第一穿刺点要避开原手术瘢痕。使用柔性的电勾操作，勿用暴力。要在明视下手术。中转开腹是一种预防并发症的有效手段，必要时要果断中转开腹。

[1] NAKama, MKologlu, MDoganay,et al . A risk score for conversionfrom laparoscopic to open cholecystectomy[J]. The American Journal of Surgery,2001,181:520～525.

[2] 黎冬暄，汤礼军，黄竹等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的适应证与并发症预防[J].西南国防医药，2011，21(2)：176-177.

[3] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志,2001,12(1):95-97.

[4] Sekido H, Matsuo K, Morioka D, et al. Surgical strategy for the management of biliary ingury in laparoscopyic cholecystectomy[J].Hepatogastroenterology, 2004, 51(56):357-361.

[5] 赵国发, 王殿臣, 何国林. 腹腔镜胆囊切除术中出血的处理对策及预防 [J]. 肝胆外科杂志, 2011, 9(6): 434-435.

[6] 徐家朴, 张志勇, 江尚回, 等. 经腹腔镜超声刀胆囊切除 56 例[J]. 中国煤炭工业医学杂志, 2004, 7(10): 992-993.

[7] 张福林, 王斌, 张晶晶. 腹腔镜胆囊切除术术中胆囊三角的处理 [J]. 中国现代医生, 2013, 51(5): 153-154.

[8] 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防[J].肝胆胰外科杂志,2001,13(1):3-4.

(收稿 2014-11-21)

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