重视术后并发症的防范与处置——成人心脏手术后并发急性肾损伤医疗损害事件的分析

司徒薇薇，薛晓芳，袁娟娟，谭 鸣，赵强，王永武.上海市医学会医疗事故技术鉴定中心，上海 000；.上海交通医学院大学附属瑞金医院心脏外科，上海 0005；.同济大学附属同济医院胸心外科，上海 00065

·医疗事件分析·

重视术后并发症的防范与处置
——成人心脏手术后并发急性肾损伤医疗损害事件的分析

司徒薇薇1，薛晓芳1，袁娟娟1，谭 鸣1，赵强2，王永武3
1.上海市医学会医疗事故技术鉴定中心，上海 200031；2.上海交通医学院大学附属瑞金医院心脏外科，上海 200025；3.同济大学附属同济医院胸心外科，上海 200065

通过1例因心脏手术后并发症诊治不当而死亡的医疗损害技术鉴定案例分析，提出了外科手术医师应重视术后并发症的防范与处置。只有认识到并发症的严重危害，规范对并发症的防范和处理，才能减少医疗事故的发生。

医疗损害；心脏手术；并发症；技术鉴定

1 案例资料

患者男，49岁，2014年2月10日因“反复活动后胸闷气急14年，反复咯血2年”入住A医院心外科。现病史：患者2000年在当地医院超声心动图示风湿性中度二尖瓣狭窄伴轻度反流、轻度主动脉反流、三尖瓣反流、肺脉高压，心电图示房颤心律，予以地高辛及阿司匹林治疗后症状好转。2013年12月出现咯血1次，量较多，伴夜间不能平卧，外院建议瓣膜手术治疗。入院查体：血压130/80 mmHg，呼吸20次/min，心率80次/min，心律不齐，心尖可闻及收缩期及舒张期杂音。入院诊断：①风湿性联合瓣膜病；②心房颤动。2月11日血常规：白细胞5.41× 109/L，血红蛋白123 g/L，中性粒细胞65.8%。血糖5.5mmol/L(参考值3.9～5.6mmol/L)。尿素5.4mmol/L，肌酐 83 μmol/L(参考值 44～115 μmol/L)，尿酸348 μmol/L，依据MDRD方程估算肾小球滤过率85.41ml/min·1.73m2（参考范围＞60ml/min·1.73m2），氨基末端利钠肽前体967.9 pg/ml（参考0～100 pg/ml）。胸部CT：右肺中叶小结节；肺淤血改变，心脏增大。经胸超声心动图示：风湿性心脏病：① 重度二尖瓣狭窄；② 中度主动脉瓣反流；③ 重度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流。心电图：① 心房颤动；② 右室肥大。2月18日患者在全麻体外循环下行二尖瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形、左心耳切除缝闭、左房取栓、右室流出道疏通术。术后入心外科监护室，予心电图及血氧饱合度（SpO2）监测、呼吸机辅助呼吸、抗炎（2月18日起头孢孟多酯钠每日二次，每次2 g静滴，至2月22日停用）、强心、扩冠、利尿、补液、华法林抗凝等处理。2月19日拔除气管插管，改鼻导管吸氧。血糖17.4 mmol/L，血钠155 mmol/L（参考值137～147 mmol/L），氯96 mmol/L，阴离子间隙29 mmol/L（8～16 mmol/L）。血常规：白细胞13.1× 109/L，中性粒细胞88.7%。肌酐194 μmol/L。床旁胸部正位片示：心脏术后，两肺散在渗出。继续予强心、利尿、扩血管等治疗。2月20日血常规：白细胞24.31×109/L，中性粒细胞88.4%。血钠150 mmol/L。氨基末端利钠肽前体5 364 pg/ml。住院中（2月22日至3月2日医嘱）给予葡萄糖补液+胰岛素治疗。2月19日至2月20日尿量4 570～4 690 ml/d。2月21日至2月28日尿量2 210～4 300 ml/d。2月24日肌酐619 μmol/L，估算肾小球滤过率8.41 ml/min·1.73 m2。住院中给予白蛋白、小剂量多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、速尿、氨力农、凯时、肾衰宁、开同、包醛氧淀粉、碳酸氢钠等治疗。2月26日胸部X线片：心瓣膜置换术后，心影增大，肺动脉高压，左膈面抬高，左下肺少许炎症不除外。超声心动图：双瓣置换术后：①人工机械二尖瓣及主动脉瓣未见明显异常；②少量心包积液。3月1日24 h尿量4 650 ml。3月2日24 h尿量4 800 ml。血常规：白细胞17.04×109/L，中性粒细胞83.5%，红细胞压积32.1%。3月3日血钾3.9 mmol/L（参考值3.5～5.3 mmol/L），钠137 mmol/L。尿素42.2 mmol/L，肌酐247 μmol/L，尿酸510 μmol/L，估算肾小球滤过率24.26 ml/min·1.73 m2。凝血酶原时间23.6 s（参考范围10～13 s），INR（国际正常化比值）2.04（参考范围0.5～1.2）。3月4日查房录：患者今晨体温平，一般情况可，昨尿量5 250 ml。查体：双下肢略水肿。予当日出院。出院用药及建议：①出院后1周心外科复诊；②复查胸片、心电图、超声心动图等，如有不适请及时就诊。出院用药：地高辛、呋塞米、螺内酯、华法林（每次2.5 mg）、曲美他嗪、埃索美拉唑、肾衰宁、胺碘酮。

3月5日20∶17患者因“不能言语、寒战4 h”送至A医院急诊，到院时体温38.3℃，血压96/52 mmHg，心率119次/分，房颤律。血常规：白细胞15.36×109/L，中性粒细胞92.2%，血小板73×109/L（参考值125～350×109/L），红细胞压积41.1%。血糖55.1 mmol/L，酮体（－）。血钾4.1 mmol/L，血钠166 mmol/L，氯130 mmol/L。肌酐366 μmol/L，尿酸1 004 μmol/L。D-二聚体4.54 mg/L（参考值0.02～0.8 mg/L），凝血酶原时间33.6 s，国际标准化比值2.88。氨基末端利钠肽前体6 483 pg/ml。查体：神志欠清，指令性动作及体检不配合。头颅CT：基底节区可见小低密度灶，腔梗。胸部CT：两肺炎症，心影增大，心包积液。请心内、心外、神内科等多科会诊，告病危，给予胰岛素降血糖。3月6日凌晨血糖41.5 mmol/L，血酮体阴性，血钠169 mmol/L。予扩容等处理，血压不能维持，给予气管插管、呼吸机辅助通气、升压。7时许复查血糖3.4 mmol/L，停用胰岛素。

3月6日上午患者入住A医院心外科监护室。初步诊断：心脏瓣膜术后，高渗性昏迷，脑梗死。3月6日血常规：白细胞6.75×109/L，血小板56×109/L；D-二聚体5.45 mg/L；肌酐431 μmol/L。11∶42复查血钠183 mmol/L，血糖4.2 mmol/L。床旁超声心动图示双瓣膜置换术后：①人工机械二尖瓣及主动脉未见明显异常；②少量心包积液。予大量扩容并监测生化检查。15∶10血钾3.0 mmol/L，血钠165 mmol/L；血糖17.2 mmol/L；当日尿量340 ml。分别请神经内科、肾内科会诊，予床旁血液透析治疗，因血压不能维持停止血透。住院中患者二次突发心跳骤停，予心外按压、升压、纠正酸中毒等处理，二度恢复自主心律。3月7日宣告临床死亡。死亡诊断：①循环衰竭；②肾功能不全；③高渗性昏迷；④心脏瓣膜术后。

据尸检报告，病理诊断：①风心联合瓣膜病变，瓣膜置换术后；②肺动脉血栓栓塞；③支气管性肺炎；④两肺淤血水肿，伴灶性出血和纤维化，肺细小动脉管壁增厚；⑤人工机械瓣和主动脉瓣血栓形成；⑥脑水肿、双侧小脑扁桃体疝；⑦纤维素性心包炎；⑧肝、脾淤血；⑨肾近曲小管上皮细胞变性坏死。尸检小结：患者风心联合瓣膜病变，瓣膜置换术后，尸检发现以上相关病变，考虑主要因肺动脉血栓栓塞及支气管肺炎等病变，导致急性呼吸循环衰竭死亡。

2 争议要点

患方认为：

（1）医方术前对患者病情严重性及手术风险告知不全，致使患方丧失选择权。

（2）患者术后第一天胸片及血常规提示感染，医方仅从2014年2月18日开始给予头孢孟多酯钠，在抗感染无效的情况下2月22日停药，出院也未予抗感染药物。患者炎症始终未控制引起支气管肺炎等疾病，导致急性呼吸循环衰竭死亡。

（3）患者住院及出院时血糖及血钠均超过正常值，应用胰岛素治疗，医方在出院前未予复查，安排出院未予带降糖药物，导致患者高渗性昏迷、循环衰竭、肺栓塞死亡。

（4）患者再次入院当天D-二聚体4.54 mg/L，CT提示脑内腔梗缺血灶，医方未及时溶栓治疗。

（5）医方在患者病情未控制的情况下给予出院，诊治不当，导致其出院后高血钠、高血糖、高渗性昏迷、肺栓塞，医方以上过错均与患者的死亡有直接的因果关系。

医方认为：

（1）医方对于患者的诊断明确，手术指证明确，无手术禁忌证，手术时机与手术方法合理。医方术前准备充分，术前用药合理，符合心外科的诊疗常规。

（2）据X线少量片状模糊影及白细胞升高判断肺炎依据不充分，根据医院预防性抗感染药物应用规范患者Ⅰ类切口，术后已预防性应用抗炎药物超过72 h，在仅有出院时X线少许模糊表现及应激性白细胞升高，无体温升高及咳嗽咳痰等肺炎临床表现的情况下，静脉或口服应用抗生素不符合抗炎药物应用规范。

（3）患者出院前复查血钠及血钾均在正常范围，提示患者并无过度脱水的高渗表现；结合病史考虑患者术后血糖升高由于创伤后应激反应及糖分摄入增多有关。患者再次入院时酮体阴性、应用胰岛素治疗效果明显，故患者并非死于酮症酸中毒或高血糖。患者再次入院CT提示脑梗死，急性脑梗死可引起血糖及水钠调节中枢功能异常，可引起高钠血症及高血糖。

（4）医方术后抗凝治疗规范，相关指标符合标准。患者再次入院时生命体征不平稳，各项条件均不适宜溶栓治疗。

3 鉴定意见

3.1 鉴定分析意见

2014年2月10日患者因“反复活动后胸闷气急14年，反复咯血2年”入住A医院。入院诊断：①风湿性联合瓣膜病；②心房颤动。2月18日患者在全麻下行二尖瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形、左房取栓、左心耳切除缝闭、右室流出道疏通术。3月4日给予出院。3月7日患者死亡。

根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：

（1）手术方案正确：根据患者症状、体征及辅助检查，医方诊断“风湿性联合瓣膜病、心房颤动”正确，有手术指证，采取“行二尖瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形、左房取栓、左心耳切除缝闭、右室流出道疏通术”手术方案合理，手术操作符合医疗规范。

（2）由于患者风湿性心脏病累及多瓣膜，因此手术时间相对较长，体外循环转流时间较长，是产生肾功能不全的原因。心脏大手术后发生急性肾损伤是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情况。

但医方存在以下不足：①肺部感染：结合患者术后血常规、胸部摄片不能排除有感染迹象，医方2月22日停用抗生素后未予抗感染药物，对感染的处理欠积极。②血糖异常和肾功能衰竭的处理：患者术后第一天血糖17.4 mmol/L，医方虽给予胰岛素降血糖，但此后未动态观察。患者2月24日肌酐619 μmol/L，后肌酐逐渐下降至（3月3日）247 μmol/L，期间每天尿量大于2 000 ml，提示术后发生非少尿型急性肾功能衰竭，出院前患者处于多尿期（出院前三天每天尿量＞4 000 ml）。医方对此诊断和认识不足，出院前未请内分泌科、肾脏科会诊给予后续诊治方案。此与患者后续发生脱水、非糖尿病性高渗性昏迷存在一定的因果关系，亦是诱发肺栓塞原因之一。

（3）抗凝治疗：医方术后给予华法林抗凝，患者再次入院时复查INR2.88，医方抗凝治疗达标，因此患者无需溶栓治疗。

心房颤动、心脏大手术、术后卧床、脱水等均是发生肺动脉血栓栓塞的诱因，患者自身疾病重、病情复杂、进展迅速是导致死亡的主要原因。

3.2 鉴定结论

本例属于对患者人身的医疗损害，医方承担一级甲等次要责任。

4 专家评论

本案例中医方对患者术后并发症（如感染、急性肾损伤）的认识及处理有欠缺，尤其是对本例发生的非少尿型肾功能衰竭缺乏足够认识，将多尿期误认为肾功能改善，忽略了测尿比重这一基础的、简单的鉴别方法，导致了误判、误治，造成了不良后果。

急性肾损伤是体外循环心脏手术后早期的常见并发症，其发生与围手术期多种危险因素有关[1]。其中1%～6%的患者需要血液透析治疗[2]，心脏术后患者发生急性肾损伤与预后密切相关，病死率显著增加，且患者预后与急性肾损伤严重程度明显相关[3]。心脏外科手术相关急性肾损伤的临床过程分为：起始期、维持期和恢复期。在维持期内，少尿型患者出现少尿，而非少尿型急性肾损伤患者即使肾小球滤过率很低但可无少尿症。恢复期一般持续1～3周，本例患者出院时尚处于恢复期，此时为多尿期，仍需注意维持体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡。医方对此认识不足，认为肌酐下降至247 μmol/L肾功能已恢复可以出院，出院后短期内患者出现水、电解质失衡，病情恶化，最终死亡。

从本案例中可以得到以下的启示：①手术本身非常成功而由于术后处理的欠缺导致最终功亏一篑的例子并不少见，因此每个临床医师都应重视手术后并发症（感染、脏器功能衰竭）的防范、观察和处理。②处理非本专业的疾病时，与专科医师加强联系更有利于保护医患双方的权益。本案例中医方心脏外科医师在对患者急性肾损伤的处理取得了阶段性成果（患者肌酐值由619 μmol/L降至247 μmol/L），如能请肾脏科医师会诊，进行全面评估，诊疗措施则更为完善。③一些医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定是围绕并发症发生的，某些并发症的发生在现有医学科学技术条件下难以完全避免，例如本案例中的急性肾损伤。对此类案例的鉴定除了考虑在整个诊疗过程中医方是否存在违规的医疗行为，还需判定与并发症相关的人身损害结果与医疗过失行为是否存在因果关系，对并发症的防范、观察、处理是否有欠缺，也是鉴定中需要关注的。

患者自身病情演变、基础疾病、手术操作、手术并发症等因素均可影响术后的转归，任何一个环节都会影响到手术是否能够获得最终的成功。加强对并发症严重性的认识，是强化临床医师对于并发症观察及处理的重要环节，尤其是对医嘱的执行、结果反馈要引起足够重视。这也是加强医师规范化培训、加强职后继续教育的必要性所在。

[1] 龚志云，高长青，李伯君，等.体外循环心脏手术后早期急性肾损伤的临床分析[J].中华医学杂志，2012，92（46）：3283-3297.

[2] Mariscalco G，Lorusso R，Dominci C，et al.Acute kidney injury：a relevant complication after surgery.[J]Ann Thorac Surg，2011，92（4）：1539-1547.

[3] 闫晓蕾，李群，侯晓彤，等.肾功能分析在成人心脏术后肾功能衰竭的应用[J].中华医学杂志，2009，89（25）：1766-1769.

Attention paid to prevention and management of postoperative complications

SITU Weiwei1，XUE Xiaofang1，YUAN Juanjuan1，TAN Ming1，ZHAO Qiang2，WANG Yongwu3
1.Medical Malpractice Technical Appraisal Center，Shanghai Medical Association，Shanghai 200031，China；2.Department of Cardiac Surgery，Ruijin Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200025，China；3.Department of Cardiothoracic Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200063，China

Base on the analysis on a medical damage death case due to improper treatment of complications after cardiac surgery，surgeons should pay attention to the prevention and management of postoperative complications.In order to reduce medical malpractice，doctors should recognize the seriousness of complication damage，then strengthen the prevention and management of the complications.

Medical damage；Cardiac surgery；Complications；Technical appraisal

R619+

A

2095-378X（2015）02-0123-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.013

司徒薇薇（1979—），女，主治医师，从事卫生管理研究；电子信箱：2896006619@qq.com

薛晓芳，电子信箱:2631159080@qq.com