老年低热烫伤合并糖尿病患者的创面处理

张芹玉 吴林珠 王红玉

(苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)



老年低热烫伤合并糖尿病患者的创面处理

张芹玉 吴林珠 王红玉

(苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)

目的 总结老年低热烫伤合并糖尿病患者的创面护理经验。方法 选取我院伤口护理门诊22例老年低热烫伤合并糖尿病患者，创面应用伤口湿性敷料，采用综合的处理方法。结果 本组22患者,18例伤口愈合，愈合时间42～68 d，平均53 d；2例烫伤面积占体表面积1.5%～2%，通过麻醉评估后，选择手术治疗；1例有严重的血管病变，换药一个月后效果不明显放弃治疗。结论 伤口湿性敷料可作为老年低热烫伤合并糖尿病患者创面理想换药敷料；结合综合护理方法可使其创面护理更规范化。

低热烫伤； 糖尿病； 创面； 护理

Low thermal burn； Diabetes Mellitus； Wound； Nursing

低热烫伤是指温度41～60 ℃的致伤因子作用于机体时间较长而造成的皮肤甚至皮下组织的损害[1]。老年患者随着年龄的增长，机体各项生理功能的减退，免疫能力低下，皮肤的张力、感觉、对温度的调节能力差。糖尿病可致神经病变而痛觉减退。因此，老年糖尿病患者是低热烫伤的高发人群。因致伤因素的特殊和患者的生理特点及存在较多的基础疾病，在临床表现、诊断、创面处理和预后，不同于一般的烧伤特点。创面虽然面积较小但深度较深，用常规换药方法治疗时间长且有再次出现破溃的可能，瘢痕增生明显，因此建议采用手术方法[1]。我院伤口护理门诊2012年12月-2014年2月对22例老年低热烫伤合并糖尿病患者的22个创面，应用伤口湿性敷料，采用综合的处理方法，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者22例，男性15例，女性7例，年龄71～84岁，平均76岁。烫伤原因：热水袋12例，电取暖器5例，理疗仪(微波)2例，艾灸3例；烧伤部位：小腿14例、肩部2例、足部3例、腹部3例；烫伤面积占体表面积：0.5%～2%；烫伤深度：19例深Ⅱ度，3例Ⅲ度；接触热源时间：0.5～9 h；伤后至门诊就诊时间2～36 d。14例伤前确诊Ⅱ型糖尿病，其中9例合并末梢神经病变；4例伤后确诊Ⅱ型糖尿病。本组病例除了因年龄大、血糖控制不稳定(13.1～21.4 mmol/L)、同时伴有其它疾病外，病人与家属均认为伤口小，手术风险大，而选择换药治疗。

1.2 方法

1.2.1 伤口评估 老年人对低热刺激反应低，在低热持续作用下常致深度烫伤。低热Ⅲ度烫伤初期皮肤多有水疱，体征类似Ⅱ度烫伤。这是由于此类烫伤的初期组织损伤比较浅，确实为Ⅱ度，故在真皮和表皮之间因液体外渗而形成水疱，但是未能脱离致热源，热能继续蓄积就会进一步损伤真皮深层甚至皮下组织，从而导致Ⅲ度，但早已形成的水疱依然存在。如对此没有足够的认识，片面强调创面水疱的存在而诊断为Ⅱ度烫伤，极易导致误诊[2]。低热烫伤的创面的特点为：水疱较小，外观颜色较深，水疱去除后创面呈苍白色或有坏死灶，感觉降低或消失。由于烫伤面积小，早期疼痛不明显，没有引起患者或家属的重视，往往周边皮肤出现红肿热痛，局部流脓，才来院就诊。本组有5例，因创面液化感染后才来就诊，增加了创面愈合的难度

1.2.2 伤口处理

1.2.2.1 水疱的处理 对疱壁较薄，疱液较清澈的小水疱，创面用碘伏消毒，生理盐水冲洗后，用干纱布吸干，创面用含银的泡沫敷料覆盖。泡沫可吸收水疱破溃后的渗液，银离子遇渗液后释放到创面上能预防感染。对疱壁颜色为深褐色或黑色，疱液浑浊，应去除水疱暴露创面基底，创面直接用爱康肤银外加水胶体敷料封闭，预防感染并提供湿润的环境。根据敷料吸收渗液的情况决定更换的频率。

1.2.2.2 清创 当创面呈褐色及黑色，与正常组织界限逐渐明显时，在创面上用刀片划“井”字后覆盖磺胺嘧啶银霜约0.5 cm厚，进行自溶清创和预防感染；外加凡士林油纱超出创缘2～3 cm覆盖，避免水分的流失，加速溶痂。外层敷料可选用半透膜敷料封闭，隔天更换，同时结合超声清创。对于感染或已液化的创面，使用超声清创，清创作用明显，损伤小。多功能超声清创仪可明显减轻创面“细菌负荷”，减少炎症反应，从而达到明显促进创面愈合的效果[3]。因创面感染后渗液较多，清创后创面选用具有垂直吸收作用的爱康肤银敷料覆盖，避免周边皮肤的浸渍，影响伤口愈合。

1.2.2.3 加速肉芽组织生长 当创面感染被控制，有25%的肉芽组织时，将外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，剂量为150 AU/cm2(每喷出一次的液体约含300 AU)，直接喷于创面。然后用高能窄谱红光照射20 min后。创面用爱康肤敷料覆盖，继续自溶清创、吸收渗液，保持湿润的愈合环境。研究发现，糖尿病足溃疡创面生长因子(GF)及其受体绝对或相对减少是足部溃疡难以愈合的重要因素，而局部应用有活性的GF可以显著促进溃疡愈合的效率[4]。高能窄谱红光治疗仪是利用光子的一系列综合效应所带来细胞的酶促反应，同时极大地提高组织细胞的有氧呼吸作用，具有独特的组织穿透性，改善毛细血管通透性，提高细胞免疫功能及增强白细胞吞噬功能，促进受损内皮细胞的修复，从而迅速、显著地提高受创组织的康复和创面的愈合。

1.2.2.4 促进创面上皮爬行 当肉芽组织接近75%，软聚硅酮辅料美皮康和外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子联合使用，更能促使创面上皮的爬行，加速伤口的愈合，减少疤痕增生。

2 结果

本组22例(22个创面),18例愈合，愈合时间42～68 d，平均53 d；2例烫伤面积占体表面积1.5%～2%的患者，通过麻醉评估后，选择手术治疗；1例有严重的血管病变，换药一个月后效果不明显，患者自动放弃治疗。

3 讨论

3.1 掌握低温烫伤的临床特点 文献[5]报道，44 ℃ 持续接触皮肤6 h能引起表皮基底细胞的不可逆损害；44～51 ℃的损伤程度与接触时间长短呈正相关；而51 ℃以上极短时间即可引起损伤；70 ℃接触皮肤1 s即可造成表皮全层烧伤。因此，在判断创面深度时，除了要评估创面局部的情况，还要详细询问热源的温度、受热的时间，同时要观察水疱的形态，更要观察创面基底的情况。老年人血液的粘稠度增加，组织细胞血液供应减弱，导致组织修复能力下降；糖尿病患者由于外周血管疾病的存在,降低了伤口愈合的速度,易发生感染和加重组织损伤[6]。因此，有必要将创面的临床特点和愈合的难度告知患者和家属，以免发生纠纷。

3.2 控制血糖和创面感染 糖尿病患者由于长期慢性高血糖，影响组织细胞的能量利用，降低防御能力，极易感染。糖代谢紊乱是明确影响伤口愈合的因素。稳定控制血糖在10 mmol/ L以下。文献[7]报告，若达不到此水平，无论局部采取何种方法，伤口也是难以愈合。坏死组织的持续存在，是严重的感染源，同时抑制了肉芽的生长，而联合多种清创方法，可缩短清创期的时间。同时，含银敷料的使用有效控制和预防了创面的感染，同时为伤口提供了湿性的环境，缩短愈合的时间。

3.3 掌握合适的清创时机和选择恰当的清创方法 低温烫伤的创面较小，损伤深度较深。去除水疱后，创面底部多呈蜡白色，10～20 d逐渐转为褐色、深褐色及黑色的坏死灶。由于局部较干燥，损伤较深，所以溶痂往往较晚，可在一个月以上[8]。因此，增加局部的水分或同时封闭创面，可加速溶痂，缩短愈合时间。而基底部呈蜡白色，边缘与正常组织不明显，不要轻易使用锐器清创，以免过多损伤正常组织加重损伤。而超声清创利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应，有效使细菌菌落及坏死组织与创面分离，对正常组织损伤微小。超声波的机械振动，促进血液和淋巴循环，从而提高组织的新陈代谢和再生修复能力。

[1] 付小兵.慢性难愈合创面防治理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2011:562.

[2] 汤培,黄道强,史洁锐,等.老年人低热烫伤37例分析[J].中国误诊学杂志,2007,1(7):137.

[3] 刘思容,荣新洲,樊桂成.超声清创对慢性难愈性创面细菌清除及愈合的影响[J].广州医药,2014,45(1):5-7.

[4] Lobmann R,Schultz G,Lehnert H.Molecular fundamentals of wound healing in diabetic foot syndrome[J].Med Klin(Munich),2003,98(5):292-301.

[5] 陈意生,史景泉,梁延杰,等.烧伤治疗学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1995:17.

[6] 陈琼芳.糖尿病足的预防与护理进展[J].中华护理杂志,2002,37(4):292-294.

[7] 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南[M].南京:东南大学出版社,2004:75-88,155-171.

张芹玉(1963-)，女，江苏，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理及护理管理工作

R473.58,R587.1

B

1002-6975(2015)01-0071-02

2014-07-31)