尿毒症合并主动脉夹层一例围手术期护理体会

赵园媛

(天津市第一中心医院心内科，天津 300192)



·个案护理·

尿毒症合并主动脉夹层一例围手术期护理体会

赵园媛

(天津市第一中心医院心内科，天津 300192)

目的 探讨尿毒症合并主动脉夹层1例患者围手术期的护理方法。方法 对患者进行一般护理、疼痛护理、心理护理、用药护理、血液透析护理、出院指导等针对性护理。结果 经过积极治疗及护理，患者恢复良好，康复出院，继续规律透析。结论 尿毒症合并主动脉夹层患者病情复杂，危险性大，严密的术前、术后护理是提高患者生命质量的重要保证。

尿毒症； 主动脉夹层； 围手术期； 护理

Uremia； Aortic dissection； Perioperative period； Nursing

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是由于血液通过动脉内膜破口进入主动脉中层形成夹层血肿，并延伸剥离而引起的严重心血管急症[1]。此病临床少见，预后凶险。我科于2014年6月收治1例尿毒症合并主动脉夹层患者，患者病情复杂，在我科经过严密的治疗和精心的护理后痊愈出院，继续规律透析。 现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男，75岁，因慢性肾衰竭(尿毒症期)、肾性高血压行血液透析3年，每周2次，每次4 h，联合中药降压治疗，血压波动于19.95～23.94/11.97～13.30 kPa(150～180/90～100 mmHg)。2014年6月于家中排便期间，突发剧烈上腹痛并向后背部放散，伴恶心不适，6 h无缓解，急诊入院。查体：血压26.60/14.63 kPa(200/110 mmHg)，上腹剑下偏左及脐上压痛阳性，脐周可闻及血管杂音。行冠脉造影及主动脉造影，提示：左主干无狭窄。前降支中断动脉硬化，狭窄40%～50%。第二对角支开口狭窄70%。回旋支中断局限狭窄50%～60%。右冠动脉近端动脉硬化，无明显狭窄。在主动脉弓临近锁骨下动脉开口以远处，可见造影剂自破口流入假腔，主动脉弓、腹主动脉处均可见夹层影。经MRA检查证实为主动脉夹层A型。

经绝对卧床休息、吸氧、止痛、心电血压监护、硝普钠持续静滴、联合拜新同、科素亚及美托洛尔控制血压、减慢心率、减轻心肌收缩力、规律血液透析等治疗。病情稳定后，在硬膜外麻醉下，经右腹股沟小切口，游离右髂外动脉，在动脉造影监测下，经髂外动脉植入主动脉带膜支架人工血管。术后造影显示病变完全消失，且无痉挛症状，经积极治疗恢复良好，康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 将患者送入CCU，根据患者需求及病情状况，协助其采取舒适体位，一般以平卧位为主。绝对卧床期间，患者的日常生活由护士协助进行，减少探视。为防止主动脉夹层动脉瘤进一步撕裂，嘱患者严格卧床休息，避免用力过猛。鼓励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐食物，适当增加粗纤维素的摄入，排便困难者给予缓泻剂，保持大便通畅。注意观察生命体征，心电监护监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，由于主动脉内膜撕裂常会引起外周动脉阻塞征象，因而不仅要观察桡动脉压，还必须常规观察颈、股动脉搏动变化，若动脉搏动消失或两侧强弱不等，则提示阻塞可能[2]。

2.1.2 疼痛护理 剧烈疼痛是主动脉夹层的突出症状，并且放射范围广泛，疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展。应立即给予持续低流量吸氧，改善缺氧状况；遵医嘱给予有效止痛剂盐酸哌替啶 100 mg 肌肉注射；给予冬眠疗法，用药过程中，严密观察患者神志、呼吸、心率、血压等变化，防止发生急性药物中毒；密切观察疼痛的部位、性质、持续时间以及疼痛时患者生命体征的变化。

2.1.3 心理护理 因起病突然，疼痛剧烈，且大部分患者缺乏对本病的认识，因而常处于烦躁不安、焦虑状态中，可引起自主神经功能紊乱。并且手术费用昂贵，患者及家属心理负担较重，因此，在配合有效止痛和降压治疗中，及时了解患者的需要，给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识。并根据患者不同的心理感受，采取个性化护理措施。另外，鼓励患者提出问题，由专职护士给予耐心细致的解答,取得患者的信任，消除恐惧心理，以及增强治愈疾病的信心[3]。

2.1.4 用药护理 高血压是主动脉夹层的主要临床表现，血压过高可导致夹层破裂。立即遵医嘱给予有效的降压药，临床常用的降压药为硝普钠，具有直接扩张血管，减少周围血管阻力的作用，避光使用，<4 h内输完，采用输液泵输注；当大剂量、长时期使用硝普钠时，注意观察有无运动失调、视物模糊、谵妄、头痛、烦躁等药物性中枢神经系统的症状。严密监测血压变化，观察血压与疼痛的关系。血压下降后疼痛明显减轻或消失，是主动脉夹层停止扩展的表现。

2.1.5 血液透析的护理 选择床边连续肾脏替代疗法(CRRT)，因其血液动力学影响较小，血压波动不大，且无需搬动患者，较为安全。考虑到患者有随时出血的危险，使用无肝素透析或用低分子肝素[4]。严密预防失衡综合征，此征是患者初始接受透析治疗时的严重并发症之一，其为透析后血肌酐浓度的梯度差异所致，主要表现为轻度头痛、恶心、呕吐，重者可有惊厥，甚或意识障碍、昏迷等。常发生在透析后期及透析结束后。密切观察血压、心率、精神、面色等，如有异常情况，及时报告医生，并立即输入高渗葡萄糖或高渗盐水，下机后嘱患者卧床休息，不要急于起床。透析结束后观察生命体征、体重及透析效果，指导患者保护好动静脉内瘘，患者可适当活动建瘘肢体，以促进血液循环。防止局部水肿和血液渗出，以避免局部粘连、机化，影响长期血液透析进行。每日清洁建瘘肢体皮肤，在建瘘部位涂擦少许保护性油脂、喜疗妥或红霉素眼药膏，使皮肤柔软。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征的变化 病人回病房后，严密观察患者意识及心率、心律的变化。因为支架术中整个主动脉几乎完全被支架血管阻断，此时可引起短暂性的脑缺血缺氧，甚而引发阿-斯综合征发生，因此，术后应密切观察病人意识、瞳孔大小及对称度。手术中支架导送器的头端插入到左心室，易引起主动脉瓣膜的损伤，而致主动脉瓣关闭不全；其次支架植入后封闭了主动脉内膜破口，使原有的升主动脉夹层动脉瘤内血栓形成，有可能压迫冠状动脉而致冠脉缺血[5]。因而术后应密切观察病人心率、心律的变化，注意观察有无出现心律失常。

2.2.2 术肢及切口的护理 患者麻醉清醒后，嘱其将术肢伸直24 h，鞘管拔出后加压包扎6 h，密切观察术肢末梢血液循环及足背动脉搏动情况，包括皮肤温度、颜色、末梢感觉情况，并与术前比较。在护理过程中协助患者适当翻身，并教会患者家属如何按摩制动的肢体，以防止深静脉血栓形成。护士应严密观察切口出血、渗血情况，有无血肿。术后48 h 内，监测患者双侧足背动脉搏动情况，并进行记录。

2.2.3 饮食护理 告诉患者低盐饮食利于控制血压；由于卧床制动或疾病致肠缺血，使肠蠕动减弱以及不习惯床上排便而易发生便秘，故应少量多餐、进食易消化粗纤维食物，多食新鲜水果和蔬菜，免进食辛辣刺激性食物。患者为尿毒症患者，因要限制含钾高的食物，如桔子、香蕉、土豆等。还应注意避免含磷食物(鱼肉类、蛋黄、乳制品)的摄入，又要保证蛋白质的量。严格控制体重，两次透析间增的体重为3% ～5%为宜，让患者每日1次认真记录出入液量和自测体重[6]。

2.2.4 出院指导 出院前3 d开始给患者和家属做出院宣教，教会患者自测血压、心率、脉搏，坚持按医嘱服用降压药，服用抗凝药物3～6个月，不擅自调整药量和停药。术后3周内，避免剧烈活动和重体力劳动，以利于血管内、外膜的生长。注意自我调整心理状态，保持乐观情绪，要避免劳累、激动和焦虑，保证充分休息和充足睡眠。若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊。术后3个月、6个月、12个月定期复查；以后视情况而定。

[1] 郭大芬,周家梅,张永春,等. 主动脉夹层患者围手术期血压控制的护理体会[J].护士进修杂志,2011,26(22):2112-2113.

[2] 江涛,韩童利,曹小兰. 主动脉夹层腔内隔绝术患者围手术期护理[J].护士进修杂志,2012,27(6)：523-524.

[3] 陈雪玲. 护理干预对尿毒症血液透析患者心理的影响[J].护士进修杂志,2012,27(9):837-839.

[4] 朱戈丽,汪贤聪,彭梅,等.维持性血液透析患者合并主动脉夹层动脉瘤1例[J].中国血液净化,2010,9(12):688.

[5] 张曙东,王天策,孙卫红,等. 104例胸主动脉瘤手术的体外循环转流经验[J].中国体外循环杂志,2012,10(1):36-40,61.

[6] 郭翠玲,张春燕,夏国珍.饮食指导对改善维持性血液透析患者营养不良的效果评价[J].护士进修杂志,2010,25(23):2188-2190.

赵园媛(1972-)，女，天津，主管护师，从事心内科危重症的护理及研究

R473.5,R654

B

1002-6975(2015)01-0092-02