自体动静脉内瘘应用早期的护理

李淑秀 周永玲

(青岛海慈医疗集团血液净化中心，山东 青岛 266033)



自体动静脉内瘘应用早期的护理

李淑秀 周永玲

(青岛海慈医疗集团血液净化中心，山东 青岛 266033)

目的 探讨如何做好血液透析患者自体动静脉内瘘应用早期的护理，以延长内瘘的使用寿命。方法 对我院2009年1月-2012年12月101例维持性血液透析患者的资料进行回顾性分析和总结。结果 93例患者内瘘功能良好，4例功能不良，不能达到有效血流量,行永久颈内静脉置管；3例内瘘闭塞，行内瘘重建术后功能良好；1例透析过程中穿刺处皮下血肿，更换穿刺部位，局部应用50%硫酸镁冷敷后血肿吸收。结论 正确把握内瘘启用时间，掌握正确的穿刺方法 ，提高穿刺技术是延长内瘘使用寿命的关键。

血液透析； 自体动静脉内瘘； 护理

Hemodialysis； Utogenous arteriovenous fistula； Nursing

有效的血管通路是进行血液透析的关键。自体动静脉内瘘是维持性血液透析病人最理想、最常见的一种血管通路,是维持性血液透析病人最重要的生命线[1]。而在动静脉内瘘成熟初期，血管脆性大，压力高，极易造成内瘘损伤、出血或局部血肿，导致穿刺失败，直接影响内瘘的使用寿命[2]。我们对101例维持性血液透析病人自体动静脉内瘘应用早期(8周内)的使用情况进行总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我科2009年1月-2012年12月应用自体动静脉内瘘进行维持性血液透析病人101例，平均年龄(50.2±10.5)岁，其中男61例，女40例。

1.2 方法 本组患者均采应用大连JMS16G或17G内瘘穿刺针，其内瘘成形方式均采用桡动脉与头静脉行端侧吻合或端端吻合，透析机为日本东丽8000和费森尤斯4008 S，透析每周2～3次，每次透析4 h。内瘘应用满8周时进行评估。

1.3 结果 本组101例应用自体动静脉内瘘进行维持性血液透析病人，无一例发生内瘘感染；4例内瘘功能不良，不能达到有效血流量，行颈内静脉永久性留置管；3例内瘘闭塞均行内瘘重建术后功能良好；1例透析过程中穿刺处皮下血肿，经更换穿刺部位，血肿处用50%的硫酸镁冷敷后，血肿吸收，内瘘功能良好；其余93例内瘘功能良好，均达到理想血流量，保证充分透析。

2 护理

2.1 正确把握启用内瘘时机 内瘘成熟至少需要4周，最好等待8～12周再开始穿刺[3]。过早使用可导致血管壁损伤，血管纤维化，管腔狭窄等并发症[4]，影响内瘘使用寿命。本组病例内瘘启用均在术后8～12周，使用前由分管医生与经验丰富的护士(专人)共同评估内瘘成熟情况，避免过早使用。

2.2 穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次应用时，首先观察内瘘血管的走向，以触摸来感受所穿刺血管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅[3]。同时，应由经验丰富的护士(专人)进行操作，酌情选用针头JMS16G或JMS17G，初期应保持较低的血流量200 mL/min，避免负压过大，针头附壁损害血管，待应用3～5次后，再提高到理想的血流量。最初8周均由经验丰富，技术熟练的护士进行操作，提高穿刺成功率，防止反复穿刺，而使局部损伤后修复困难，导致结缔组织增生从而影响血管的通畅性。

2.3 正确穿刺方法与顺序 严格无菌操作，采用阶梯式穿刺方法，有计划使用内瘘，从远心端到近心端进行阶梯式穿刺，使整条血管受压均等，穿刺点距造瘘口大于5 cm，动静脉穿刺点距离10 cm以上。两个穿刺点相距1～2 cm，严禁在吻合口附近穿刺或定点穿刺，易损伤血管内膜，形成瘢痕，导致内瘘栓塞及局部血管瘤样扩张。2.4 透析过程中内瘘的维护及观察 透析过程中注意监测血流量、血压、穿刺部位有无渗血等迹象，血流量200 mL/min，避免负压过大造成对血管壁的损伤。正确评估患者干体重，避免超滤过快及有效血流量不足引起低血压而致内瘘闭塞。超滤总量不超过体重的5%[3]。每30 min测血压一次，每15 min 巡视一次，注意观察针眼有无出血，穿刺针固定是否牢固，管路连接是否紧密。如发现针眼渗血，可用无菌棉球压紧穿刺点。如渗血速度较快，棉球按压无效，血管条件允许时，可消毒穿刺针外露部分，将穿刺针全部送入血管，或更换穿刺部位重新穿刺。2.5 透析结束拔针、按压、止血 透析结束后，正确拔针、压迫止血是保护新内瘘的重要环节。用折叠好的无菌纱布或棉球放置穿刺点，针头纵轴与血管纵轴平行，轻轻地向外拔针。当针头拔出血管的同时，用力压住穿刺点，同时，还应沿血管走向压迫血管穿刺点，以免形成皮下血肿[4]。透析结束后，指压穿刺点10～15 min，直到穿刺点不渗血为止，然后用胶带固定。按压力度要适当，以听诊内瘘杂音良好，穿刺点无出血为宜。10～20 min后，检查穿刺点无出血或渗血后松开固定胶带。

2.6 健康宣教

2.6.1 指导病人及家属学会触摸听诊内瘘的方法 每日对内瘘进行检查，特别是睡前、醒后、腹泻后。检查方法：通畅的内瘘用未造瘘的手触摸吻合口附近时有较明显的震颤与波动，将造瘘的手臂放在耳边能听到呼呼的吹风样声音即血管杂音。嘱患者一旦发现血管杂音减弱或消失，震颤减弱，应及时就医，避免延误治疗时机。

2.6.2 内瘘侧肢体的保护 嘱病人及家属内瘘侧肢体不可输液、输血、受压或提重物，衣袖应宽松，保持手臂清洁。

2.6.3 穿刺处的护理 向病人及家属交代注意事项：透析间期注意观察针眼处有无渗血、红肿现象。透析结束24 h后(凝血功能差者适当延长时间)穿刺局部热敷15 min，每日2次，并涂喜疗妥软膏，范围3～5 cm，轻轻按摩1～2 min，促进吸收。

2.6.4 加强透析间期体重控制 正确引导病人做好透析间期的体重控制，每日固定时间测体重并记录，透析间期体重增长不超过5%[3]为宜，避免超滤过大引起低血压而致内瘘闭塞。

3 讨论

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常使用，使用时间最长的血管通路。在内瘘应用早期(最初8周)，内瘘未完全成熟，血管脆性大，血管显露不明显，穿刺易失败，引起血管损伤及皮下血肿，影响内瘘使用寿命。每一位血液净化工作者、病人及家属对内瘘的维护有共同的责任。对病人及家属进行有效的宣教，提高对内瘘的保护意识，准确评估干体重，严格控制透析间期体重的增长，正确评估内瘘的成熟情况，避免过早使用，提高穿刺技术，掌握正确的穿刺方法(阶梯式)，严格无菌技术操作，避免内瘘感染，透析后正确拔针、按压、止血，对做好应用早期的内瘘维护，延长内瘘使用寿命至关重要。

[1] 许红霞.80例持续性血液透析患者自体动静脉内瘘的护理体会[J].内蒙古中医药,2010,(8):168-169.

[2] 张传翠，李琳，周丽敏.动静脉内瘘首次应用穿次50例体会[J].齐鲁医学杂志,2008,23(1):77.

[3] 陈香美.血液净化标准操作规程2010版[M].北京：人民军医出版社，2010：37-57.

[4] 石梅.对自体动静脉首次穿刺的技巧与护理方法[J].西部医学,2012,7(7):1406-1407.

[5] 迟荣玲.自体动静脉内瘘的使用与护理[J].中国社区医师,2012,9(14)：371.

李淑秀(1965-)，女，山东，本科，主管护师，从事慢性肾脏病的血液净化研究

R472,R459.5

B

1002-6975(2015)01-0088-02

2014-09-04)