冠脉钙化导致常规PCI失败后行PTCRA处理的护理

朱雪清 车向阳 王丽婷

（中国医学科学院 北京协和医院心内科导管室，北京100730）

经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术（Percutaneous transluminal coronary totational atherectomy，PT-CRA）是根据“差异性切割”及“直角旋转取代摩擦”原理，采用超高速（8万～22万转／min［1］）的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成许多细小的微粒（5μm，约为红细胞直径的1／2）而起到清除冠脉阻塞、扩大管腔的目的［2］。其原理与骨科的石膏锯相似，既能切开坚硬无弹性的石膏固定，又不损伤下部富有弹性的皮肤组织。

这项技术在20世纪90年代初已应用于冠心病介入治疗领域。2012年1月我院引进美国波士顿科学公司的（Rotablator）旋磨治疗仪系统，目前已在冠心病介入治疗中广泛应用，现将护理支持介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院于2012年1月-2014年7月诊治了因冠脉钙化导致常规PCI失败后行PTCRA的患者32例，其中男性20例，女性12例，年龄44～84（69.5±7.9）岁；术中介入时间45～173（90.3±33.5）min，大于120min 6例；单支病变2例，双支病变6例，三支病变24例，合并左主干病变7例；经桡动脉入路完成旋磨手术12例，经股动脉入路完成旋磨手术20例；旋磨部位：LAD 25例，LXC 2例，RCA 5例。

1.2 手术方法 入选的患者采用桡动脉或股动脉途径，选择6F（大腔）或7F指引导管，经桡动脉或股动脉入路将指引导管送至冠状动脉开口，将旋磨导丝送过狭窄病变至冠状动脉远端，再沿导丝将钻磨头推送至狭窄病变的近端，开动马达使钻磨头高速旋转并推动其前进直到通过病变部位，超高速旋转的磨头将动脉粥样硬化斑块磨成许多细小的微粒，扩大了因钙化而靠球囊无法扩张的狭窄管腔，最后关闭马达。通常情况下，对严重狭窄而又非常坚硬的病变管腔，可采用逐级增大钻头的方法，即先用1.25mm的钻头通过病变部位，再换用大直径的钻头进行钻磨，直至达到满意的效果。

1.3 结果 32例入选患者中，经旋磨治疗后成功植入药物支架30例，因旋磨治疗后管腔直径仍细小（＜2.0mm）未植入支架1例，1.25mm旋磨导管磨头未能通过钙化病变处1例。30例成功植入药物支架的患者中，6例在旋磨过程中出现不同事件。1例LAD近中段发生血栓，ZEEK血栓抽吸治疗2次，抽吸出白色碎屑；1例发生血管痉挛慢血流，TIMI血流二级，心电图ST段抬高伴胸痛，冠脉内给予硝酸甘油后缓解；2例发生治疗血管远端小夹层，其中1例出现胸痛，吗啡治疗后症状缓解；1例发生心率减慢，予阿托品治疗后恢复正常心率，并植入临时起搏器保驾支持；1例发生心率、血压下降，予静脉注射阿托品、多巴胺药物治疗后心率恢复，但血压仍未恢复正常水平，遂予主动脉球囊反驳泵辅助治疗后，血压逐渐恢复正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 访视病人，给予心理支持 32例患者均为冠脉钙化导致常规PCI失败的病人，无疑他们的心理压力都很大。访视过程中我们发现这组病人较他们的上一次手术更为担心手术风险、旋磨效果和经济问题，尤其害怕手术失败。因此，加强心理疏导使患者以最佳状态接受治疗、配合手术就显得尤为重要。首先做到手术前和患者进行充分的交流，向患者及家属介绍诊治的目的、方法，并用实物图形讲解，同时采用成功案例为教材，以解除患者的顾虑，增加患者对手术成功的信心。另外旋磨机器在工作时会发出刺耳噪音，会使患者产生不安情绪，护士要提前告知患者，并让其明白在诊治的全部过程都有护士和医生陪同，以增加患者的安全感。

2.1.2 回顾造影光盘及报告 了解上次常规PCI处理失败的血管名称、病变部位、钙化程度、血管的迂曲程度，重点评估术中可能出现的并发症及风险，并对其做好充分的急救准备，为手术保驾护航。

2.1.3 手术相关用物准备 充分准备手术耗材配件、抢救仪器及设备（除颤器、麻醉机、呼吸机、主动脉球囊反搏仪、临时起搏器）等，核实抢救车内的物品及药品的状态和数量，保证抢救药品充足齐全，抢救设备完好率100%。

2.2 术中护理

2.2.1 用物准备

2.2.1.1 主机 是旋磨术所需的总体控制设备，可驱动旋磨导管，监测和控制旋磨头的转速，为术者提供旋磨头工作状态的信息。

2.2.1.2 推进器 与操纵控制台相连接，驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动。它主要由5部分组成：（1）旋磨头控制（移动）手柄：用于控制旋磨头的进退。（2）光纤转速连接缆线。（3）压缩气体连接软管。（4）灌注孔：用于连接冲洗液。（5）导丝制动器：防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变。推进器需与旋磨导管相连。

2.2.1.3 脚踏控制踏板 通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide开关，当其处于启动状态时，旋磨头以50 000～90 000rpm低速旋转，用于前进或后退旋磨导管。

2.2.1.4 高压氮气瓶 为旋磨头提供持续旋转的气体动力。

2.2.1.5 旋转磨头导管 由旋磨头、导管及鞘管组成。旋磨头呈橄榄型，远端部分带有20～30μm大小的钻石颗粒。旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接，导管的中心腔为0.25mm，可通过旋磨导丝。在导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管。

2.2.1.6 旋转导丝 为不锈钢材料构成，长度325cm，导丝主干直径为0.23mm，呈螺旋型缠绕的尖端柔软部分的直径为0.36mm。柔软型旋磨导丝具有良好的可控性，但支撑能力较差；而超支撑型旋磨导丝的体部具有较好的支撑力。

2.2.1.7 旋磨“鸡尾酒”冲洗液的准备 在500mL生理盐水中加入肝素5 000U、硝酸甘油4mg，在旋磨时持续经冠状动脉加压滴注，以减少缓慢血流和无血流现象的发生。

2.2.2 患者准备 认真查对病例，核实患者姓名、年龄、各项检查结果；据医嘱准备手术体位、部位，注意为病人遮挡及保暖；连接心电监护仪，给予患者持续低流量吸氧1～3L／min，开放静脉通路。并与患者进行沟通，缓解患者的紧张状态。

2.2.3 手术配合

2.2.3.1 与医生的配合（1）护士遵医嘱根据患者体质量准确给予肝素，并严格记录时间，给予肝素5min后进行ACT检测，确保达到肝素化（ACT应保持在300～350s）。手术时间延长，术中每超1h提醒医生追加肝素1 000～2 000U，以避免血栓形成。（2）旋磨开始后护士随时读出并告知医生旋磨磨头的转速以及旋磨治疗的时间。

2.3.3.2 术中指导 高速旋转的旋磨治疗仪会发出刺耳噪音；为了避免患者因噪音产生不安情绪、影响手术配合，护士要站在与患者容易对话的地方，随时与患者沟通，及时询问患者的自觉症状，了解其内心感受，安慰其不要紧张。

2.2.3.3 严密观察患者的生命体征 旋磨过程中可能出现以下并发症：冠状动脉痉挛、慢血流、动脉夹层、损伤或穿孔、心动过缓或房室传导阻滞、血压的改变等。因此，护士应严密观察患者的血压、心率、呼吸、神志，特别是心电图和动脉压力的变化。（1）持续动脉压力监测，这是心脏介入手术时的必须和首选。介入治疗中操作导管的机械刺激，尤其是旋转磨头导管高转速时对治疗血管的机械性刺激，会导致血流动力学发生改变或血管痉挛，使监测到的动脉压及压力图形随之变化。护士应严密观察动脉压图形及数值，如发生异常应及时报告术者，争取做到分秒不误。（2）持续心电监护，心电监护可以通过心电图波形直接了解心跳起源点、频率快慢、传出途径、传导顺序、传导比例、心律失常、心肌缺血部位等。对冠状动脉钙化病变进行斑块旋磨时，机械性刺激可以引起被旋磨血管所供应的心肌发生一过性缺血。心肌对缺血具有高度易感性，不同患者的心肌对缺血的耐受性也不一样。心肌缺血的临床后果包括胸痛、心律失常、呼吸困难、心力衰竭和心肌梗死。因此，护士应密切观察心电图有无改变，包括心率、ST段改变、T波有无倒置、心律失常等。

2.3 术后与病房护士做好交接 术后导管室护士与介入医生将患者送返病房后，立即给予病人心电、血压、血氧监护，并与病房护士进行术后交接。交接内容主要包括穿刺部位及穿刺点情况（观察有无渗血或血肿）、制动肢体（皮温、颜色、动脉搏动）、旋磨效果、是否植入支架、植入支架血管部位及数量、术中病人的心理与配合情况，特别是术后可能出现的并发症及术后观察要点。

3 小结

在当今支架时代，经皮冠状动脉腔内斑块旋磨技术仍然用于球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化）、支架内再狭窄、分叉病变等，尤其对重度钙化球囊无法扩张的病变仍是一种极为有效的介入治疗方法，也是近年来PCI术中的一项高端技术［1］。由于经皮冠状动脉腔内斑块旋磨技术为有创治疗，且过程复杂，并且对病变冠脉血管供血区域还可能导致一过性的缺血，因此它仍有一定的风险性及潜在并发症，手术的实施需要台上医生与台下护士的紧密配合。这就对护理工作提出了更高的要求，导管室护士要认真做好病人的术前护理、术中配合以及术后相关指导，有效地减少病人术中不适及术后并发症的发生，这是经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术顺利进行的保障。

［1］侯桂华，霍勇.心血管介入治疗护理实用技术［M］.北京：人民大学医学出版社，2009：58.

［2］刘惠亮，王发强.经桡动脉冠心病介入诊疗［M］.北京：人民军医出版社，2006，5：36.