41例心包内肺血管处理治疗中晚期中央型肺癌的临床分析

刘杨，徐枫

41例心包内肺血管处理治疗中晚期中央型肺癌的临床分析

刘杨，徐枫

常州市第一人民医院心胸外科，常州 213003

目的 探讨中晚期中央型肺癌经心包内肺血管处理治疗的临床疗效。方法 回顾性分析心包内处理血管的41例肺叶切除或全肺切除的临床资料。结果 全组41例术后并发症发生率26.82％，1、3、5年生存率分别为67.50％、22.50％、10.00％。结论 通过心包内血管处理行肺切除术治疗中晚期肺癌可增加手术切除范围并提高手术切除率，改善患者术后生活质量。

中央型肺癌；肺动静脉；肺切除术

我院自2009年6月至2014年6月内行心包内肺叶或全肺切除手术41例，占同期肺癌手术的8.40％（41/488），获得较好疗效，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

41例中央型肺癌患者，男32例，女9例；年龄46～75岁，平均年龄59±2.5岁。主要症状为咳嗽、咯血19例，胸痛14例，乏力不适8例。病变位于右肺28例，左肺13例。肿瘤直径＜3cm者7例，3～7cm者26例，≥7cm者8例。纤维支气管镜检查示：病变位于左右支气管远端22例，位于叶支气管开口并侵及部分主支气管11例，位于段支气管侵及叶支气管8例。术前胸部CT检查显示肿瘤与肺动脉干或肺上、下静脉浸润粘连，已不能在心包外处理肺血管。术前所有患者均行头颅CT、腹部B超、骨扫描或PET-CT检查未发现远处转移。术中见肿瘤紧挨肺门生长24例，肺门淋巴结转移并与肺动脉或肺静脉浸润粘连17例。本组患者全肺切除14例，肺叶切除27例。

1.2 手术方法

心包切口在膈神经与肺门之间纵形切开[1]。分离肺血管时，应在血管上下缘分别剪开心包浆膜层，然后用大心耳钳轻轻地向后钝性游离血管。当心包血管较短时，剪开其上的心包反折，从心包内外联合处理，可增加肺血管的长度[2]。处理肺血管的具体方法：依血管的长度和受侵犯程度而不同。如游离的肺血管较长，可用粗线双重结缝扎法；如肺血管较短，可用无创血管钳夹住血管近端并切断，再用无创伤针线连续缝合[2]。

肺血管一般在心包内用粗丝线结扎一道，再缝扎一道即可[3]。在右侧遇到心包切开后肺血管显露不充分，可将奇静脉结扎并切断，然后锐性分离上腔静脉及右心房，并向前拉开右肺动脉干即可显露充分。因为左肺动脉干在心包内仍有1～2cm长度，故在心包外解剖左肺动脉干有困难时，在心包内处理是安全可行的[4]。心包内处理肺静脉时，往往会遇到血管干粗短而难以结扎问题，在这种情况下，可首先避开肿瘤在心包内的近心端根部，或连同部分心房上置一把无损伤血管钳或心耳钳，切断血管近心端血管残端行连续褥式和连续锁边双重缝合，上述操作是处理大血管残端比较完全可靠的方法[5]。

2 结果

术后病理提示：鳞癌31例，腺癌6例，未分化细胞癌4例。根据2009年国际抗癌联盟（union for international cancer control，UICC）的TNM分期：Ⅱb期29例，Ⅲa期6例，Ⅲb期6例。全组41例患者无围手术期死亡，出现并发症者占11例，发生率26.82％。其中脓胸3例，呼吸道继发感染3例，心律失常5例（房颤3例、房早2例）。出院后随访40例，1例失访，随访时间1～5年，1年存活率67.50％（27/40），3年存活率22.50％（9/40），5年存活率10.00％（4/40）。

3 讨论

中晚期中央型肺癌多出现肺门固定、癌侵及肺动、静脉及心包甚至左心房壁或肺静脉，常规处理难度较大，甚至会出现癌栓脱落或致血管破裂[3]。采用心包内处理血管的手术可减少上述危险，提高手术成功率。

3.1 手术适应证

对于中央型肺癌，有时行心包内肺叶切除术在术前难以确定，多数需要术中决定术式，不过术前通过X线胸片、CT扫描及支气管镜检查等，可以大致估计肿瘤的严重程度及切除的可能性。根据文献介绍，进行心包内处理肺血管全肺切除的手术适应证一般有以下几个方面[3]：（1）中央型肺癌瘤体较大，累及或包绕肺门血管干，心包外难以游离肺血管；（2）肺门或纵隔淋巴结广泛转移，使肺门呈冻结状态，肿瘤累及心包内静脉或接近肺静脉在左心房的入口处；（3）肿瘤侵及部分心包，需切除受累心包时，可从心包内处理肺血管；（4）进行常规全肺切除时，因损伤肺血管造成出血而无法在心包外处理。

3.2 术后处理

术后应保持胸管引流通畅，但无需长期引流，对于全肺切除的患者，引流管可按时短暂开放，间断而少量放出胸腔积液，以免出现纵隔摆动。注意补液速度及电解质情况，防止心律失常和肺水肿的发生。呼吸道管理与常规肺切除术一样，要保持呼吸道通畅，保持有效的咳嗽排痰，全肺切除者注意预防对侧肺部感染，肺叶除者注意预防患侧肺叶不张。

心律失常是术后较常见的并发症[3]。操作对心脏的刺激，术后心包腔与胸腔相通使心脏暴露于大量胸腔积液中，以及手术造成的疼痛、肺动脉压升高、右心扩张，均是诱发心律失常的主要原因[3]。一旦出现心律失常应及时采用相应的药物治疗，通常可以得到较好的控制。

心包疝[4]也是该手术的严重并发症之一，临床表现是骤发性心悸气短，顽固性低血压以及急性循环衰竭严重者可猝死[5]。心脏疝一经诊断确定，应立即手术抢救。

总之，心包内处理肺血管可行肺叶或全肺切除，不仅增加了肺癌晚期病人手术切除率，而且可避免术中大出血，降低了手术的危险性。资料表明心包内全肺切除与标准全肺切除术相比较，1、3、5年生存率均无明显差异[3]，因此，对于中晚期中央型肺癌的患者，使用心包内肺叶或全肺切除治疗的方法值得在临床工作中进一步推广。

[1] 罗国军，庄江能，李卓东，等.心包内处理肺血管肺切除术治疗肺癌130例疗效分析[J].肿瘤，2012，32（2）：134-136.

[2] 张宜乾，王伟，王国祥，等.全胸腔镜下处理心包内肺静脉在肺癌根治中的应用[J].医药前沿，2015，27（6）：49-50.

[3] 阮军忠，张天辉，段勇，等.心包内处理肺血管全肺切除治疗非小细胞癌61例临床分析[J].中国医刊.2015，50（7）：93-95.

[4] 杨明，肖连波，周继梧，等.肺切除术后心脏疝一例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（1）：14.

[5] 周勇，肖飞，潘跃进，等.肺癌心包内全肺切除术应用带蒂膈肌瓣修补心包缺损42例临床观察[J].实用肿瘤杂志，2010，25（1）：88-89.

Pneum onectom y with intrapericardial ligation of the pu lm onary artery and vein：analysisof 41 patients with advanced central type lung cancer

LIU Yang，XU Feng
DepartmentofCardiothoracic Surgery，Changzhou No.1People's Hospital，Changzhou 213003，China

Objective To evaluate the clinical outcomes of pneumonectomy with intrapericardial ligation of the pulmonary artery and vein in patients with advanced lung cancer.M ethods The clinical data of 41 cases of intrapericardial pneumonectom y or lobectomy were retrospectively analyzed.Results The incidence of postoperative complications was 26.82％，1，3，5 year survival rates were 67.50％，22.50％，10％，respectively.Conclusion Pneumonectomy with intrapericardial ligation of the pulmonary artery and vein can extend the resection range and increase the resection rate ofadvanced lung cancer，and improve the quality of life of patients'life after surgery.

Central type lung cancer；Pulmonary artery and vein；Pneumonectomy

R734.2

B

2095-378X（2015）03-0182-02

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.011

刘 杨（1985—），医师，硕士研究生，研究肺癌的基础与临床；电子信箱：eddiffier@126.com