黄政德教授运用固本止崩汤辨治无排卵性功能失调性子宫出血验案

霍铁文，黄政德*（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

·名医撷华·

黄政德教授运用固本止崩汤辨治无排卵性功能失调性子宫出血验案

霍铁文，黄政德*
（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

无排卵性功能失调性子宫出血是一种常见妇科临床疾病，黄政德教授运用傅山《傅青主女科》中固本止崩汤治疗崩漏经验，应用于无排卵性功能失调性子宫出血治疗，并结合个人的临床经验，审证求因，辨证辨病结合治疗，取得显著效果。并附病案、分析和体会，为临床论治无排卵性功能失调性子宫出血提供启发作用。

无排卵性功能失调性子宫出血；中医辨治；名医经验；验案；黄政德

黄政德教授，博士生导师，第五批全国名老中医药专家指导教师，享受国务院政府特殊津贴专家，湖南省第三批名中医，从事中医药治疗心血管疾病的研究和古代医学流派、古代著名医家学术思想及治疗经验的研究30余年。擅长中医诊治心脑血管疾病以及各种内科疑难杂症，医术精湛，疗效独特。

黄教授治疗妇科常见病之崩漏，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，不离“塞流、澄源、复旧”崩漏大法，却有其独到之处。近来收治崩漏患者，多各地遍访名医，久治不愈，黄教授检视，似前医多认为“久病多瘀”，多祛瘀为主，采活血祛瘀，期生新复旧，然无疗效，黄师指出除“久病多瘀”外，还有“久病多虚”的病机存在。患者崩漏，经久不愈，若久服祛瘀等徒伤正气之品，药石无灵，虚者愈虚，崩漏不止，阴血亦亏，故而祛瘀不效，当补虚益气血止崩漏，恰合傅青主所立固本止崩法，用固本止崩汤治疗之，一剂知，二剂已，不可思议，兹介绍如下，期为后学治崩漏久病提供参考。

功能失调性子宫出血 (dysfunctional uterine bleeding，DUB)简称为功血，是因为下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调而引起的异常子宫出血，临床症状为月经周期紊乱、经量过多、经期延长，属妇科临床常见病[1]。依据其发病机理可分为无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性功能失调性子宫出血两类，前者占多数，好发于青春期和绝经过渡期女性；后者则少发，常见于生育期女性。DUB无器质性病变，只是因为排卵障碍导致无规律的阴道异常出血，是失去正常月经生理周期和出血自限性的疾患，其诊断最重要的临床表现是子宫不规则出血；出血时间间隔无规律性，短则三五日，长则可达数月之久；而出血量大多数多少不定，少则点滴而出，多者出血不能自止，量大者甚至导致贫血乃至休克。发病期间多不伴有痛经及其他特殊不适。本病的发生是由于卵巢功能逐步衰退导致对雌激素的敏感度下降所致，其治疗上以激素、刮宫手术和对症处理为主，若单纯西医保守疗法，极易导致本病的复发与不可彻底治愈，现今已成为临床广泛共识。

崩漏是以经血非时暴下或淋沥不尽为主要表现的一种月经周期、经期、经量严重失常的病证[2]。宋·严用和的《严氏济生方》有：“崩漏之病，本乎一症，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”其发病特点是经血非时而下，阴道不规则出血，如量多气势若山洪之崩，称“崩”，或作“崩中”；如势缓量少，出血淋漓，缠绵数月难净，称“漏”，或作“漏下”。两者相互转化，若下血崩中日久，气随血脱，气血衰微，可转变为“漏”；若久漏不止，病势缠绵，气不摄血，病进成“崩”，崩和漏常并见，故统称“崩漏”。崩漏的发病病机主要是冲任受损，无法约束经血，经血不固，非时由胞中妄行而下，其在脏常见于肾、脾、肝的虚郁，在气血津液方面和气虚、血热、血瘀相关。故临床辨证时，应当根据患者出血的量、色、质情况，四诊合参，分清虚，实，寒，热。故清代傅山的《傅青主女科》有言：“经水出诸肾”、“冲脉太热而血即沸。血崩之为病，正冲脉之太热也。”

傅山，字青主，又号石道人，山西阳曲（今太原）人，是明末清初时期著名的医学大家。傅青主精通医道，不拘一格，效如桴鼓。著有《傅青主女科》等医学书籍。《傅青主女科》是专门论述妇女经、带、胎、产、崩等医理治验的书籍。傅青主在探讨崩漏的成因时候提到“妇人有一时血崩，两目黑暗，昏晕在地，不省人事者，人莫不谓火盛动血也。然此火非实火，乃虚火耳。”此傅青主认为是虚火为患，不宜用收敛固涩之品，需加入补阴药物，滋阴血之源，因止涩药效虽速，只一时耳，若虚火不除，攻冲任带，恐立止立发，终致经年不愈。同时，傅青主认为崩漏当重补气固本，止崩固漏之药物，务须加入补阴药物之中，方可行之有效。正如其《傅青主女科·血崩·血崩昏暗》中言：“世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月不能全愈者有之。是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”故立补气固本止崩之法，方用固本止崩汤。原方药用大熟地（一两，九蒸）白术（一两，土炒焦）黄芪（三钱，生用）当归（五钱，酒洗）黑姜（二钱）人参（三钱），水煎服。一剂崩止，十剂不再发。对于因虚火冲击导致之崩漏，傅青主认为本方妙用在于全不去止血而惟补血，又不止补血而更补气，非惟补气而更补火。盖血崩而至于黑暗昏晕，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持，若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遽生，而无形之气，必且至尽散，此所以不先补血而先补气也。然单补气则血又不易生；单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气而速生。而方中黑姜乃是收敛之品，是取其引血归经，补中有收，是补气补血并用之妙也。

傅青主在女科方面的成就是巨大的，后世医家于妇科临床运用多采傅青主的方药理论，常取得覆杯之效，黄教授运用傅青主固本止崩汤治疗无排卵性功能失调性子宫出血患者，疗效满意。

1 验案举例

验案1谭某，女，39岁，住址：长沙市左家塘。初诊：2015年5月18日。主诉：反复阴道不规则流血10余年，加重1月。曾于各大医院就诊，遍访群医乏效，曾诊断为DUB，输液服药无算，药石无灵，仍反复旬月来出血不止，体亏乏力，难以自已，故前来就诊，现病史：患者于10余年前生产后，护理不当，致产后阴道下血不止，10余年间，月经周期紊乱，三不五时便下血不止，淋漓不净，持续十余日方暂缓，每次月经量多，颜色淡红，质稀无血块，持续不断，兼有气短乏力，面色白光白，食欲尚可，大小便正常，舌淡，脉弱。西医诊断：DUB。中医诊断：崩漏。辨证为：气不摄血，气血两亏，冲任不固。治拟补气摄血，固冲止崩。处以固本止崩汤加减：西洋参15 g，黄芪30 g，熟地黄30 g，白芍10 g，白术10 g，山药15 g，升麻3 g，仙鹤草10 g，酸枣仁15 g，五味子5 g，姜炭10 g，甘草3 g；7剂，每天1剂，以水浸泡30 min后煎煮2次，兑和，分2次服。

2015年6月8日复诊。患者诉服上药后，诸症皆明显好转，下血已止，持续时间恢复正常，月经量可，唯语多则感气息不足，稍感乏力，余无不适，舌淡苔薄白，脉弱。上方已效，调整善后，仍固本止崩汤加减，药用：当归10 g，白芍10 g，熟地黄30 g，川芎5 g，白术15 g，山药15 g，黄芪15 g，茯苓10 g，香附10 g，西洋参10 g，姜炭10 g，甘草3 g；7剂继服，随访至今未见复发。

验案2石某，女，35岁，住址：长沙市开福区。初诊：2015年3月9日。主诉：月经经期延长，反复阴道不规则出血半年余。患者近半年无明显诱因出现月经经期延长，月经淋漓时常半月不间断发，刻下：月经量多呈咖啡色，伴有左上肢麻木不仁，左侧乳房胀痛。纳差，二便调，寐差，舌淡紫略暗，脉弦小。西医诊断：DUB。中医诊断：崩漏。辨证为：脾虚不摄，肝郁气滞。治拟补脾摄血，疏肝理气。方用固本止崩汤合四逆散加减，药用：大熟地30 g，白术15 g，黄芪30 g，当归10 g，人参10 g，姜黄10 g，延胡索10 g，柴胡10 g，白芍10 g，甘草3 g；7剂每天1剂，以水浸泡30 min后煎煮2次，兑和，分2次服。

2015年3月16日复诊。述服上药后，月经下血已止，他症同前，嘱继服以观后效。随访至今，患者月经周期已回复正常，量可，他症减轻，疗效满意。

按语：黄教授认为依据“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，应该灵活运用方药处理，一般分塞流、澄源、复旧3个步骤。崩漏本证以虚多而实少，有久崩常虚、久漏多瘀的规律，故临床上应遵循升提固涩、养血益气大法。《傅青主女科》中固本止崩汤是治疗此患者崩漏的代表方。黄教授根据患者情况略做调整，前者经血淋漓，崩漏不止日久，其根本原因为胎产之后，失于调理，脾气不固，气虚固摄无权，冲任失守，又禀赋不足，肾精暗耗，肝肾阴亏，发为崩漏。方中选用熟地黄补肾阴，充督脉，补先天肾气；西洋参、白术、黄芪、山药益气摄血、健脾助运，调理后天之脾气；仙鹤草收敛止血；白芍疏肝解郁；五味子、酸枣仁，补血安神；升麻升提子宫。共奏健脾益气，补阴摄血，固本止本之功。后者无诱因发病，月事无规律，久漏不止，崩中日短，稍兼夹气滞，故在基础方上合四逆散调和肝脾。

2 体会

DUB是妇科的常见病，患者经各种检查确系由内分泌失调引发异常性的子宫出血，以不规则阴道出血为主要临床表现。中医学中并没有DUB的病名，从其临床表现上看，应归属于“崩漏”范畴。在临床上，较多的患者是因为生理、病理上的改变以及特定的刺激，比如生产、流产、丧偶等而引起月经紊乱失调。其病理机制，《黄帝内经》中有悲哀而致阳气动者，有热气在中者，有阴虚阳搏以及劳力所伤等；《金匮要略》中有三焦绝经及虚寒相搏之说。《诸病源候论》有言：“非时而下淋漓不断谓之漏下”、“忽然暴下谓之崩中”。后世医家或言藏腑损伤，冲任失调；或言气血两虚，阳虚不摄，阴虚火逼；或言痰扰胸膈，清阳被郁，经络壅滞；或言火旺乘土，脾阴亏损，虚不能摄；或言脾胃虚衰，清气不升，运化乏源；亦或是水火虚衰，真气不足；更有败血蓄血瘀碍；或寒邪客络者。治疗原则为调控月经周期和恢复气血阴阳平衡，以促进卵巢排卵的功能[3]。

清代傅山的《傅青主女科》指出“止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，其创制“固本止崩汤”治疗气虚血崩，为后世治疗常用方剂。固本止崩汤治疗崩漏属于气阴两伤，症见体倦乏力，气短懒言，脉虚小，有摄血固冲的功效。总因气能摄血，脾主统血。久病脾气虚衰则不能统血，气为血帅，气少摄血不得，则血无所主，因而妄行脉管。《济阴纲目》中有：“血犹水也，气尤堤也，堤坚则水不横决，气固则血不妄行。”黄教授认为妇人绝经前后时期，若发崩漏，则多脾气虚弱，气不摄血所致，古人有言“治崩以治中州也”。固本止崩汤全方以健脾益胃，益肝补肾、止血调经为组方原则，故其益气摄血乃是侧重补脾气，脾气健旺，摄血归经，崩漏自愈[4]。

黄教授指出原书方中白术一味用至30 g，临床应用本方治疗时，白术当重用，于此处治疗崩漏止血效果尤佳，实乃多年临床经验之谈。罗璐等[5]研究表明无排卵型功血子宫内膜上皮 VEGF的减少进一步导致内膜微血管形成减少和结构不良，临床表现为子宫不规则出血。使不良增生的子宫内膜逆转，就能达到止血、调经、减少月经量的目的。这样的不良增生似死肌，而白术气味甘温，除补气健脾外，在《神农本草经》中提及白术有疗死肌的功效，白术提取物—白术内酯Ⅰ具有抗炎、抗肿瘤、促凋亡等作用，能诱导分泌 IL-6、VEGF、Survivin[6]。故而笔者认为白术疗死肌的功效，正是在于白术中此成分减少了DUB患者子宫内膜微血管和不良结构的形成，“祛死肌生新肉”，促进了其子宫内膜的修复，使得不良增生的子宫内膜发生逆转，达到良好的止血复旧的目的。再塞流和澄源分步进行，结合临床辨证加味，收到较好的止血效果。

黄教授灵活运用中医辨证论治思想进行有效的加减，促进调经止血的疗效，纯中医药治疗本病，避免了应用激素类药物治疗带来的毒副作用，深得中医药治疗中灵活变通，简便效廉的精髓。其根据患者兼次症进行药物加减，若是心悸怔忡，可用归脾丸以补益心脾、养血安神；若是痛经，兼夹瘀血结块，酌加五灵脂、蒲黄、萱草等以活血定痛；若是盗汗，兼以二至丸以滋肝肾阴；若是失眠，兼以酸枣仁汤以安神；若是纳运不佳，酌增焦三仙以开胃消食；若是经血量多，加三七粉以补血止血。

此外，治疗本病的关键在于黄教授临证辨证准确，灵活使用傅山的固本止崩汤，而傅山在女科方面的造诣颇深，傅山的女科经验是其长期从事妇科临床实践摸索出来的，极其宝贵，在崩漏一证上提出了与前人不同的观点，认为此乃虚火而非实火，告诫世人止涩仅仅得效一时，不能长久。提出补阴药与止崩药要同时运用，使易于冲击的虚火得平复，终年不愈之崩漏得摄止。黄教授在临证中灵活应用傅山的固本止崩汤，并且审证求因，辨证与辨病相结合，灵活化裁。因气血损耗，脏腑薄脆，容易再发，崩漏发生后经过治疗虽然症状消失但阴阳尚未完全平衡，必须调理方能渐趋康复。无论是西医人工周期还是中药复方调周法都强调疗效的巩固，所以此时更应注意调摄[7]。故崩漏止血易，而巩固难，即使月经周期恢复正常，不可掉以轻心，仍应继服巩固疗效。为防出血再作，黄教授喜用补虚药安抚善后，因出血后期，气血亏虚者，“以补虚为收功之法”治疗之。归脾汤有健脾固肾，以后天养先天作用，其用于止血后，固本培元复旧，达固摄冲任之效，能防止崩漏复发。故此给后学者临床实践提供了宝贵的经验。

[1]马宝璋.中医妇科学[M].上海:上海科学技术出版社,2012：296-297.

[2]王云凯,王富春.中医妇科学 [M].北京:中国中医药出版社, 2009：106-109.

[3]蔡定芳.中医与科学:姜春华医学全集[M].上海:上海科学技术出版社,2009：540.

[4]罗福兰,胡红娟,周蜻.固本止崩汤加减治疗功血90例疗效观察[J].云南中医中药杂志,2012，6（6）:46-47.

[5]罗璐,朱凤川,曾耀英，等.无排卵型功血患者子宫内膜VEGF和雌、孕激素受体的表达[J].基础医学与临床,2004,24(2):196-200.

[6]陆海燕.白术内酯Ⅰ下调紫杉醇诱导的TLR/MyD88+人卵巢癌细胞IL-6、VEGF、Survivin的表达[D].泸州：泸州医学院,2012.

[7]宋清霞.阴阳平衡理论在崩漏中的临床应用[J].湖南中医药大学学报,2012,32(4):6-7.

（本文编辑 李 杰）

Proven Cases on Professor Huang Zhengde using Guben Zhibeng Decoction in Treatment of Anovulatory Dysfunctional Uterine Bleeding

HUO Tiewen,HUANG Zhengde*
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Anovulatory uterine bleeding is a common gynecological clinical disease,Professor Huang Zhengde by using Fu Shan “Fuqingzhunvke female subjects” in Guben collapse Treated stop uterine bleeding experience, applied anovulatory dysfunctionaluterine bleeding medicalrecord,combined with theirown clinicalexperience,trialsolicited because,differentiation of syndromes and disease in combination therapy,it achieved remarkable results.The medical record, analyze and experience were attached,and provide inspiration for the treatment of governance anovulatory dysfunctional uterine bleeding.

anovulatory dysfunctional uterine bleeding;Chinese medicine differentiation and treatment;experience from famous doctors;proven cases;Huang Zhengde

R272

A

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.12.019

2015－09－26

国家中医药管理局全国第五批名老中医药专家师承项目;国家中医药管理局重点学科“中医各家学说”开放基金(2014GJXS02)；湖南省自然基金资助项目(12JJ3114)；中医临床基础重点学科资助。

霍铁文，男，在读硕士研究生，研究方向：中医医史文献。

*黄政德，男，教授，博士研究生导师，E-mail:hzd112@163.com。