在军队医院质量管理中推行PDCA循环理论的做法和体会

孙登群,龚仁华,朱扬彪

在军队医院质量管理中推行PDCA循环理论的做法和体会

孙登群,龚仁华,朱扬彪

医疗质量；PDCA循环；管理

医疗质量管理是医院管理核心和医院发展的原动力[1,2]。如何提高医院质量管理水平，已成为目前的热点。美国科学家戴明提出的计划(P)、执行(D)、检查(C)、处理(A)，即PDCA循环理论，是全面质量管理所应遵循的科学程序。我院于2013年1月将其应用到质量管理中，取得良好效果。近年来，医患关系和谐，社会效益明显，医疗各项任务完成圆满，得到上级机关和广大患者的认可。

1 主要做法

1.1 针对问题制定措施 对我院2013年住院患者，应用PDCA循环理论进行管理，在医院质量管理中，不断发现问题，制定改进措施[3]。(1)计划阶段：确定任务，明确目标、活动内容，制定出计划，执行措施，并作好充分准备工作；(2)执行阶段：组织人员按照制定的计划、目标以及操作规程组织实施；(3)检查阶段：将实际工作结果与预期结果进行对比，检查计划的执行情况和效果是否达到预期的目标，找出存在的问题；(4)实施阶段：根据计划要求比较结果，纠正偏差；使医院质量管理始终按照 PDCA 的循环方式运转，使每一次循环都有新的内容、新的目标，推动质量持续提升，医疗效益明显提高。

1.1.1 科学计划(P) 在制订《医院质量管理考评方案》(简称《考评方案》)时，以国家卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》(简称《实施细则》)为依据，列出可操作细节，使全院上下清醒认识医院质量管理的重要性，明确影响医疗质量的各种因素。包括不可控因素：患者隐瞒病史；医保部门费用设限及住院日规定；患者及其亲属对诊疗方案选择意见不统一；少数难以预料的手术并发症、合并症等。可控因素：医疗规章制度，如三级检诊制度、会诊制度、疑难病例讨论制度等核心制度；临床各专业诊疗常规，医疗、护理技术操作规范，这些规章制度对医疗质量持续巩固至关重要。在制定方案、计划时，结合工作实际，及时更新了质控指标，制定出与实际情况相称的质量控制标准。按照《考评方案》要求，将医院质量管理标准向“以患者为中心”的系统性目标转变。为方便、熟记、执行、考核和改进，又将《考评方案》归纳整理为若干个大项、小项，对每个项目进行量化打分，并逐项分解到各级各类岗位，责任到人。初步建立了以《实施细则》为纲领的较为规范的质量管理体系。

1.1.2 认真执行(D) 在质量体系管理中，我们将PDCA循环理论规范全体医护人员工作行为，以《实施细则》为导向，开展了多种形式的培训学习活动，解读PDCA循环理论实际操作运用。认真组织学习并掌握PDCA循环原理，并融入到日常工作中，作为医院质量管理体系标准环节之一；将质量管理体系宣传到，上至院长下至保洁员等所有人员。因为任何一个环节乃至任何一个人，都会不同程度地影响医院全面质量管理水平提升。对此，笔者将PDCA 循环理论，应用到医疗工作的每一个环节，在全院上下形成了人人关注并参与PDCA管理的良好氛围。(1)高效率工作运转，在强化医疗核心制度有效落实中，优化入院诊疗流程，加强科间协作，减少患者确诊天数，改善诊治流程，提高疑难、重症患者的诊治水平，缩短平均住院日；缩短检验、检查时间；采纳2级以上医院检查结果；取消节假日停检的规定；减少不必要的等待。建立了临床与医技科室沟通制度，并对各医技科室的质量提出了具体要求，提高床位使用率，加快床位周转。实施这一管理手段以来，患者诊疗环节、效率得到了追踪，做到医疗服务和管理行为有效受控。有力推动了医院全面质量管理水平的提升。(2)控制院内感染率， 加强了院内感染管理，建立健全了感染管理制度，从医护人员的“手”抓起，严格执行无菌操作和消毒隔离制度，对供应室、手术室、ICU、移植病房等重点环节加强了监管力度，有效降低了感染发生率；规范了抗生素的合理使用和监控，抗生素使用率由2010年的58%下降到2013年的40%，严格执行相关规定，控制院内感染，减少并预防发生院内感染。(3)在外科系统将手术质量管理放在突出位置，严格术前检查，术前诊断，严格手术指征，术前讨论，严格手术方案和对患者麻醉耐受的综合评估；严格术中操作，严禁跨专业手术和严格术后管理。及时作好医患沟通，认真履行“告知”义务和“知情同意”手续。加强基础和专科护理，严格请示报告。(4) 在我院已实施腹腔镜微创手术10万余例的基础上，积极开展技术创新。目前已在普外科，泌尿外科，妇产科等多科室常规开展；普外科在腹腔镜下肝胆、胃肠手术以外，又相继开展了保胆取石[4]，疝气修补和甲状腺手术。新技术的应用大大缩短了住院时间，节省了住院费用，提高了工作效率。医院对新技术的开展给予了政策、绩效分配等方面的支持。(5)在质量管理体系实施中，积极推进临床路径管理和单病种管理，跟踪并强调单病种平均住院日：全院29个科室先后推广了路径管理，对住院费用和平均住院日进行了控制，每个月对各项医疗指标进行统计。通过实施临床路径管理，实现了大部分入径病种的规范化诊疗，住院人均费用减少、术前住院时间缩短。(6) 医院在“军字1号工程”基础上，更新升级了信息系统，优化了工作流程，规范了数据录入，进一步提高了统计资料的准确性，极大地减轻了医务人员工作量，提高了工作效率。

1.1.3 组织检查(C) 基于PDCA循环的医院质量管理体系标准，我院建立和完善了医院、科室、岗位三级考核评价机制。机关各职能部门组成的联合督查组，定期或不定期对各质量环节进行督查，组织互查互评。发现问题以医院质控办通知形式下发到相关科室责任人，限期整改；由科室主任、护士长组建质量管理小组，严格遵照PDCA循环理论及医院质量管理体系标准要求，对科室整体质量管理情况进行分析、评价，对诊疗护理行为进行自查自评，作好记录，留存备查。通过督查、抽查、连查、互查等方式，重点对值班、交接班制度、查对制度、三级医师检诊制度、病例书写制度、科间会诊制度、病例讨论制度和危重症抢救制度的落实情况进行检查。机关及职能科室将检查结果，以院办公会、周会、科主任、护士长例会等形式进行公布。每个月分别对医疗质量、经济管理质量进行点评，对整改不力的，要求其科主任、护士长及相关责任人在院周会上说明情况。做到检查项目重点突出，检查方法科学合理，检查过程公开透明。

1.1.4 持续改进(A) 通过对本院质量管理方案的实施、督查、评价与检查，使医院的质量管理体系形成了良性循环，进入到持续改进的制度化、常态化状态。形成了督查分析、预防纠正等持续改进制度。它们优势互补，形成联动。决策层、管理层、执行层职责明确，各层级各司其职；将“过程管理”与“环节质量控制”有机结合起来，使患者诊疗服务既有程控的“面”，又有管理的“点”，做到“点”与“面”管理彼此相长；在管理方法上求创新，在提高危重症救治能力及水平等方面进行了积极探索。平时建立例会讲评制度，每个月召开一次由分管领导、业务部门领导和相关专家参与的质量分析例会，针对督查发现的问题查找原因，认真分析，制定整改措施，并将此纳入医院质量管理体系，下次例会时，结合上次整改效果，若问题未解决则列入下轮PDCA循环。充分利用医院信息系统，全面掌握科室运行、患者安全、诊疗质量、合理用药、满意度测评、归档病案首页信息等。并对此进行统计分析，发现倾向性或预警性问题，提交医院质量管理委员会讨论，寻求解决方案，确保质量持续改进。建立了纠正及预防制度；通过督查结果统计分析，发现潜在性问题，由职能科室及时纠正预防，以达到防患于未然的目的。参加查房的院领导、机关管理人员及各位专家对病例书写、诊疗处置、规章制度落实、业务查房组织及医师规范查体等进行点评，提出持续改进建议及纠正预防措施。能在第一时间发现和解决医疗安全中存在的问题，确保医疗安全和医院快速发展。

1.2 实施结果 与未进行PDCA循环管理前相比，观察医院出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、入院3 d确诊率、住院患者治愈率、急诊和住院危重患者抢救成功率、抗生素使用率、平均住院日、甲级病案率，此八项医疗质量指标值在应用PDCA循环理论管理后，均有明显提升。

2 体 会

2.1 PDCA循环理论得到广泛应用 本理论具有大环扣小环，螺旋式上升循环特点的管理过程，是程序化、标准化的一种工作方法，是全面质量管理遵循的科学程序，是现代医院管理的发展趋势，目前已得到广泛应用[4]。

2.2 实施PDCA循环理论促进医院发展 本研究结果显示，依照PDCA循环理论，观察住院患者3 d确诊率，手术前后诊断符合率，出入院诊断符合率，住院患者治愈率，危重患者抢救成功率，甲级病案率，抗生素使用率和平均住院日的质量指标值均明显好于以往，其中抗生素使用率的下降和平均住院日的减少，说明医疗资源得到更为科学有效的利用。吴韫宏等[5]应用PDCA理论，也使平均住院日缩短，得到类似结论。该理论通过质量方案制订、组织实施、督查检查、自我评价，其集效率、质量、管理于一体，实现质量与安全的持续改进。医疗质量的持续改进及医疗服务流程的优化 ，减轻了患者经济负担，提高了医院工作效率，从而使医院质量、效益实现了质的飞跃，使部队医院更好地服务驻地群众，实现经济效益、社会效益、军事效益最大化[6，7]。

综述所述，PDCA循环理论，将目标管理和关键绩效指标方法融为一体，有助于解决实际医疗管理工作中存在的问题。将PDCA循环理论运用于军队医院管理系统，涵盖了前馈控制、同期控制、反馈控制三个环节，以“滚雪球”的方式不断创新地实现工作的持续改进，能更好地理解和实践军队医院管理，发挥其良好的效果和应有的作用，为军队医院开辟了一条向管理要效益的新途径。

[1] 杨柯君. PDCA循环理论[J].上海医药,2013，34(10)：53.

[2] 余小梅. PDCA 质量管理程序对提高住院患者预防跌倒相关知识及行为的影响[J].国际护理学杂志,2014,12(7):1845-1847.

[3] 齐跃东，王 松，陈成群.以PDCA循环管理持续提升麻醉药品及第一类精神药品处方质量[J].中国药房，2014,30(10)：2851-2854.

[4] 张其枝，曲岩红. PDCA法在消毒供应中心感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2013，23(3)：631-632.

[5] 吴韫宏，曾志羽，伍伟锋，等. 应用 PDCA 循环理论缩短平均住院日、提高医疗效率的效果分析[J]. 广西医学，2013,35(8)：1094-1096.

[6] 曲海燕,叶常青,赵东海,等.加强医疗质量控制的思考与实践[J].华南国防医学杂志，2013，27(5)：351-352.

[7] 陈 伟,胡文魁.医院医疗质量管理问题与对策思考[J].华南国防医学杂志，2013，27(5)：353-354.

(2014-11-11收稿 2015-04-10修回)

(责任编辑 郭 青)

孙登群, 副主任医师，副院长，E-mail：sundengqunsyl@126.com

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